Приложение 9. Инструкция Банка России от 26.10.2015 N 169-И "О порядке лицензирования Банком России бирж и торговых систем и порядке ведения реестра лицензий" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2015 N 40283)

Исх. N __________________
от "__" __________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о выдаче выписки из реестра лицензий бирж и торговых систем

___________________________________________________________________________
     (полное фирменное наименование организации (фамилия, имя, отчество
                 (при наличии последнего) физического лица)
___________________________________________________________________________
          (адрес организации (место регистрации физического лица)
___________________________________________________________________________
    (адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре
            юридических лиц (место регистрации физического лица)
просит выдать выписку из реестра лицензий в отношении
___________________________________________________________________________
                 (полное фирменное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
    (адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре
  юридических лиц, основной государственный регистрационный номер и (или)
               его идентификационный номер налогоплательщика)

_____________________________  ____________________ _______________________
   (наименование должности       (личная подпись)     (инициалы, фамилия)
лица, осуществляющего функции
 единоличного исполнительного
      органа заявителя)
             М.П.

Контактное лицо соискателя лицензии: ______________________________________
                                       (инициалы, фамилия, номер телефона)