Приложение 1.
Приложение 1
к Инструкции Банка России
от 13 сентября 2015 года N 168-И
"О порядке лицензирования Банком
России профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг и порядке
ведения реестра профессиональных
участников рынка ценных бумаг" 
Департамент допуска
на финансовый рынок Банка России
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва,
107016
Исх. N _______________
от "__" ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА РЫНКЕ ЦЕННЫХ БУМАГ
_______________________________________________________
(полное наименование соискателя на русском языке)
_____________________________________________________________
(дата государственной регистрации и (или) дата присвоения
основного регистрационного номера, основной государственный
регистрационный номер; орган, осуществивший государственную
регистрацию соискателя; идентификационный
номер налогоплательщика)
___________________________________________________________________
(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)
просит выдать лицензию ____________________________________________________
(указывается вид лицензии (лицензия
профессионального участника рынка ценных бумаг или
лицензия на осуществление деятельности по ведению
реестра)
___________________________________________________________________________
(вид профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, в отношении
которого соискатель просит выдать лицензию):
___________________________________________________________________________
(сведения об ограничении операций (для брокерской деятельности)
(Наименование должности) (личная подпись) (Инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии)
