Приложение 1. Инструкция Банка России от 29.06.2015 N 166-И "О порядке лицензирования акционерных инвестиционных фондов, управляющих компаний и специализированных депозитариев, порядке ведения реестра лицензий акционерных инвестиционных фондов, реестра лицензий управляющих компаний и реестра лицензий специализированных депозитариев, порядке уведомления Банка России об изменении сведений о должностных лицах акционерного инвестиционного фонда, управляющей компании и специализированного депозитария" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.08.2015 N 38443)

                                       ____________________________________
                                       (название структурного подразделения
                                                   Банка России)

Исх. N ______________
от "__" ________ ____

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________
                             (вид деятельности)

___________________________________________________________________________
    (полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)
___________________________________________________________________________
 (сокращенное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)
___________________________________________________________________________
               (место нахождения и адрес соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
 (основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата
 внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о создании
                             юридического лица)
___________________________________________________________________________
 (идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата постановки
                        на учет в налоговом органе)
___________________________________________________________________________
   (сведения о единоличном исполнительном органе (наименование должности,
 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданство (подданство)
  либо указание на его отсутствие, наименование документа, удостоверяющего
    личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный
    документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)
___________________________________________________________________________
 (сведения о контролере (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
   гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, наименование
 документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа,
    выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока
                            действия документа)
___________________________________________________________________________
      (адреса филиалов и иных обособленных структурных подразделений)
___________________________________________________________________________
         (сведения о руководителях филиалов (фамилия, имя, отчество
  (последнее - при наличии), гражданство (подданство) либо указание на его
   отсутствие, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его
выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется)
                  дата истечения срока действия документа)
___________________________________________________________________________
  (адрес для направления почтовой корреспонденции, номера телефона и факса
  соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в сети "Интернет",
               а также адрес электронной почты (при наличии)

    Одновременно уведомляем, что письменное согласие  на  обработку  Банком
России   персональных   данных,  представленных  в  настоящем  заявлении  и
приложенных к нему документах, от физических лиц получено.

Приложение:

_________________________________  ________________  ______________________
  (наименование должности лица,    (личная подпись)   (расшифровка подписи)
    осуществляющего функции
  единоличного исполнительного
   органа соискателя лицензии)