Приложение 5. СООБЩЕНИЕ УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ БАНКА РОССИИ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ЕГО УЧАСТИЮ В ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ ПОДНАДЗОРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ <1>
Приложение 5
к Инструкции Банка России
от 1 сентября 2014 года N 156-И
"Об организации инспекционной
деятельности Банка России
в отношении некредитных финансовых
организаций, саморегулируемых
организаций некредитных финансовых
организаций и не являющихся
кредитными организациями операторов
платежных систем, операторов услуг
платежной инфраструктуры" 
СООБЩЕНИЕ
УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ БАНКА РОССИИ О НАЛИЧИИ
ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ЕГО УЧАСТИЮ В ПРОВЕДЕНИИ
ПРОВЕРКИ ПОДНАДЗОРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ <1>
Должностному лицу Банка России,
поручившему проведение проверки
_______________________________
(Ф.И.О.)
В соответствии с пунктом 7.2 Инструкции Банка России от 1 сентября 2014
года N 156-И "Об организации инспекционной деятельности Банка России в
отношении некредитных финансовых организаций, саморегулируемых организаций
некредитных финансовых организаций и не являющихся кредитными организациями
операторов платежных систем, операторов услуг платежной инфраструктуры" и
для принятия решения о целесообразности или необходимости исключения меня
из состава рабочей группы, сформированной для проведения проверки
__________________________________________________________________________,
(наименование поднадзорной организации)
в качестве ______________ рабочей группы сообщаю о себе следующие сведения.
(руководителя
(заместителя
руководителя,
члена)
1) Состою в родственных отношениях ____________________________________
(указать степень родства) <2>
с ________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., должность, занимаемая в поднадзорной организации, в отношении
акционеров (участников) указывается количество акций (доля (вклад)
в уставном (складочном) капитале) поднадзорной организации) <2>
2) Владею ценными бумагами (включая акции), а также долями (вкладами)
в уставном (складочном) капитале поднадзорной организации
в размере ________________________________________________________________.
(сумма, в рублях)
Вхожу в состав ______________________________ поднадзорной организации.
(указать орган управления)
3) Имею договорные отношения с поднадзорной организацией (за
исключением случая наличия договора банковского счета, предусматривающего
осуществление расчетов по операциям, совершаемым с использованием
банковских карт) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается характер отношений, при наличии денежных обязательств
указать их размер)
4) В поднадзорной организации размещены денежные средства в размере
__________________________________ в виде _________________________________
(сумма, в рублях, иностранной (банковский вклад, банковский
валюте) счет и т.д.)
состоящим(ей) со мной в родственных отношениях ___________________________.
(указать Ф.И.О. и степень
родства) <2>
5) В поднадзорной организации состоящим(ей) со мной в родственных
отношениях _______________________ получались денежные средства (имущество)
(указать Ф.И.О.
и степень родства) <2>
_______________________ в размере ________________________________________.
(перечислить имущество) (сумма в рублях, иностранной валюте)
6) Состоял в трудовых отношениях с поднадзорной организацией и (или) в
совете директоров (наблюдательном совете) поднадзорной организации в
течение двух календарных лет, предшествующих году проведения проверки <3> _
___________________________________________________________________________
(указывается период работы)
7) Являюсь представителем по делам ____________________________________
(указывается поднадзорная
организация и (или) иные лица)
в Банке России.
8) _______________________________________________________________ <4>.
Уполномоченный представитель
Банка России __________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
__ ______________ 20__ года
--------------------------------
<1> Оформляется до даты начала проверки поднадзорной организации, а также в ходе ее проведения при наличии сведений (обстоятельств), предусмотренных пунктами 7.2 и 7.3 настоящей Инструкции.
<2> Степень родства и должность указываются в соответствии с пунктом 7.2 настоящей Инструкции.
<3> Заполняется руководителем рабочей группы.
<4> Указываются иные сведения, предусмотренные пунктами 7.2 и 7.3 настоящей Инструкции, и (или) прочие сведения, существенные для принятия решения об исключении уполномоченного представителя Банка России из состава рабочей группы.
