Приложение 5. Инструкция Банка России от 01.09.2014 N 156-И (ред. от 30.10.2019) "Об организации инспекционной деятельности Банка России в отношении некредитных финансовых организаций, саморегулируемых организаций некредитных финансовых организаций и не являющихся кредитными организациями операторов платежных систем, операторов услуг платежной инфраструктуры"

                                            Должностному лицу Банка России,
                                            поручившему проведение проверки
                                            _______________________________
                                                       (Ф.И.О.)

    В соответствии с пунктом 7.2 Инструкции Банка России от 1 сентября 2014
года  N  156-И  "Об  организации  инспекционной деятельности Банка России в
отношении некредитных финансовых организаций,  саморегулируемых организаций
некредитных финансовых организаций и не являющихся кредитными организациями
операторов  платежных  систем, операторов услуг платежной инфраструктуры" и
для  принятия  решения о целесообразности или необходимости исключения меня
из   состава   рабочей   группы,  сформированной  для  проведения  проверки
__________________________________________________________________________,
                  (наименование поднадзорной организации)
в качестве ______________ рабочей группы сообщаю о себе следующие сведения.
           (руководителя
            (заместителя
            руководителя,
               члена)
    1) Состою в родственных отношениях ____________________________________
                                          (указать степень родства) <2>
с ________________________________________________________________________.
   (Ф.И.О., должность, занимаемая в поднадзорной организации, в отношении
     акционеров (участников) указывается количество акций (доля (вклад)
       в уставном (складочном) капитале) поднадзорной организации) <2>
    2) Владею ценными  бумагами (включая акции), а  также долями (вкладами)
в    уставном     (складочном)    капитале     поднадзорной     организации
в размере ________________________________________________________________.
                                (сумма, в рублях)
    Вхожу в состав ______________________________ поднадзорной организации.
                     (указать орган управления)
    3)   Имею   договорные   отношения   с  поднадзорной  организацией  (за
исключением  случая  наличия договора банковского счета, предусматривающего
осуществление   расчетов   по   операциям,   совершаемым  с  использованием
банковских карт) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    (указывается характер отношений, при наличии денежных обязательств
                            указать их размер)
    4)  В  поднадзорной  организации  размещены денежные средства в размере
__________________________________ в виде _________________________________
  (сумма, в рублях, иностранной             (банковский вклад, банковский
             валюте)                                счет и т.д.)
состоящим(ей) со мной в родственных отношениях ___________________________.
                                                (указать Ф.И.О. и степень
                                                       родства) <2>
    5)  В  поднадзорной  организации  состоящим(ей)  со  мной в родственных
отношениях _______________________ получались денежные средства (имущество)
               (указать Ф.И.О.
           и степень родства) <2>
_______________________ в размере ________________________________________.
(перечислить имущество)             (сумма в рублях, иностранной валюте)
    6)  Состоял в трудовых отношениях с поднадзорной организацией и (или) в
совете   директоров  (наблюдательном  совете)  поднадзорной  организации  в
течение двух календарных лет, предшествующих году проведения проверки <3> _
___________________________________________________________________________
                        (указывается период работы)
    7) Являюсь представителем по делам ____________________________________
                                            (указывается поднадзорная
                                          организация и (или) иные лица)
в Банке России.
    8) _______________________________________________________________ <4>.

    Уполномоченный представитель
    Банка России                        __________________________ (Ф.И.О.)
                                                 (подпись)

    __ ______________ 20__ года