Приложение 4.
Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 года N 148-И
"О порядке осуществления процедуры
эмиссии ценных бумаг кредитных
организаций на территории
Российской Федерации" 
Форма заявления на предварительное рассмотрение документов, необходимых для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Исх. N _______________________
от "__" ____________ 20__ года _______________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ РАССМОТРЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) <1>
ЦЕННЫХ БУМАГ
___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной
организации - эмитента)
просит осуществить предварительное рассмотрение документов, необходимых
для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) _________
__________________________________________________________________________;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,
включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг
(документарные или бездокументарные)
объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг по номинальной
стоимости: _______________________________________________________________;
(указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных
бумаг в валюте Российской Федерации или в иной валюте
(для акций - только в валюте Российской Федерации), если
наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством
Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)
номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________;
(указывается номинальная
стоимость одной ценной бумаги
выпуска (дополнительного
выпуска) в валюте
Российской Федерации или
в иной валюте (для акций -
только в валюте Российской
Федерации), если наличие
номинальной стоимости
предусмотрено законодательством
Российской Федерации для
данного вида ценных бумаг)
количество размещаемых ценных бумаг: ________________________________ штук;
(указывается количество ценных
бумаг выпуска (дополнительного
выпуска) в соответствии
с решением о размещении
данного выпуска)
способ размещения: _______________________________________________________.
(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска
(дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая
подписка, распределение среди акционеров, конвертация)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
кредитной организации - эмитента)
номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента: ______
__________________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента
с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента: _________________
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)
Номер лицензии кредитной организации - эмитента на осуществление
банковских операций _____________.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных
носителях соответствуют документам, представленным для предварительного
рассмотрения документов, необходимых для государственной регистрации
выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│________________________________ __________________ _____________________│
│ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) │
│ руководителя кредитной │
│ организации) │
│ │
│Дата "__" ___________ 20__ года М.П. кредитной организации │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются, в случае если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.
