Приложение 13.
Приложение 13
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 года N 148-И
"О порядке осуществления процедуры
эмиссии ценных бумаг кредитных
организаций на территории
Российской Федерации" 
Форма заявления на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Исх. N __________________
от "__" _______ 20__ года _________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ОТЧЕТА
ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) <1>
ЦЕННЫХ БУМАГ
___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной организации
- эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах выпуска
(дополнительного выпуска) _________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая
серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные
или бездокументарные)
объем размещенного выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг по
номинальной стоимости: ____________________________________________________;
(указывается объем размещенного выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг в валюте
Российской Федерации или в иной валюте (для акций -
только в валюте Российской Федерации), если наличие
номинальной стоимости предусмотрено законодательством
Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)
номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________;
(указывается номинальная
стоимость одной ценной бумаги
выпуска (дополнительного
выпуска) в валюте Российской
Федерации или в иной валюте
(для акций - только в валюте
Российской Федерации), если
наличие номинальной стоимости
предусмотрено законодательством
Российской Федерации для
данного вида ценных бумаг)
количество размещенных ценных бумаг: ________________________________ штук;
(указывается количество
размещенных ценных бумаг
выпуска (дополнительного
выпуска)
способ размещения: _______________________________________________________.
(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска
(дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая
подписка, распределение среди акционеров, конвертация)
Выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг зарегистрирован
____________________________________________________ "__" ______ 20__ года,
(указываются наименование регистрирующего органа и дата государственной
регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг: __________________________________.
(указывается индивидуальный
государственный регистрационный
номер и при дополнительном выпуске
- индивидуальный код)
Отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг,
утвержден "__" ____________ 20__ года ____________________________________.
(указывается дата принятия решения об утверждении отчета об
итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг и орган
управления кредитной организации - эмитента, утвердивший отчет
об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
протокол N _____________________________ от "__" _______________ 20__ года.
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
кредитной организации - эмитента)
номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента:
__________________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента
с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных
носителях соответствуют документам, представленным для государственной
регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных
бумаг.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│____________________________________ ________________ ___________________│
│(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)│
│ кредитной организации) │
│ │
│Дата "__" __________ 20__ года М.П. кредитной организации │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются, в случае если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.
