Раздел I. Инструкция Банка России от 27.12.2013 N 148-И (ред. от 11.05.2017) "О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.02.2014 N 31458)
Раздел I. Форма титульного листа отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
Раздел I. Форма титульного листа отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг 
"ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
"__" _______________ 20__ года
Индивидуальный государственный
регистрационный номер:
┌────────────────────────────┐
│ │
└────────────────────────────┘
______________________________
(наименование регистрирующего
органа)
______________________________
(подпись уполномоченного лица)
М.П.".
ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА
(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) <1> ЦЕННЫХ БУМАГ
___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной организации
- эмитента)
__________________________________________________________________________;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая
серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг
(документарные или бездокументарные)
__________________________________________________________________________;
(указываются номинальная стоимость, количество подлежавших размещению
ценных бумаг в соответствии с решением об их выпуске (дополнительном
выпуске) и количество размещенных ценных бумаг, способ их размещения)
индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг: __________________________________;
(указывается индивидуальный
государственный регистрационный
номер и при дополнительном выпуске
- индивидуальный код)
дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных
бумаг: "__" ________ 20__ года.
Утвержден "__" ________________ 20__ года решением (приказом), принятым
__________________________________________________________________________,
(указывается дата утверждения и наименование уполномоченного органа
кредитной организации - эмитента, утвердившего отчет об итогах выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг)
протокол (приказ) N ___________ от "__" __________________ 20__ года.
(указываются номер протокола и дата составления
протокола)
Место нахождения кредитной организации - эмитента и контактные
телефоны: ________________________________________________________________.
(указывается место нахождения и контактные телефоны кредитной
организации - эмитента)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Настоящим подтверждается достоверность и полнота всей информации,│
│содержащейся в настоящем отчете об итогах выпуска (дополнительного│
│выпуска) ценных бумаг, а также выполнение кредитной организацией -│
│эмитентом требований о раскрытии информации на этапах процедуры эмиссии│
│ценных бумаг, установленных законодательством и нормативными правовыми│
│актами Российской Федерации <2>. │
│ │
│_______________________________________________ │
│ (полное фирменное наименование финансового │
│консультанта на рынке ценных бумаг, номер, дата │
│ выдачи и срок действия лицензии на │
│ осуществление брокерской и (или) дилерской │
│ деятельности на рынке ценных бумаг) │
│ │
│_______________________________________________ │
│(наименование должности руководителя или иного │
│ лица, подписывающего отчет об итогах выпуска ________ _______________│
│ (дополнительного выпуска) ценных бумаг от (личная (инициалы, │
│ имени финансового консультанта на рынке подпись) фамилия) │
│ ценных бумаг, название и реквизиты документа, │
│на основании которого иному лицу предоставлено М.П. финансового │
│ право подписывать отчет об итогах выпуска консультанта │
│ (дополнительного выпуска) ценных бумаг от │
│ имени финансового консультанта на рынке │
│ ценных бумаг) │
│ │
│ "__" __________________ 20__ года │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│____________________________________ ________________ ___________________│
│(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)│
│ кредитной организации) │
│ │
│Дата "__" __________ 20__ года М.П. кредитной организации │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются, в случае если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.
<2> Данный текст по усмотрению кредитной организации - эмитента может быть указан на титульном листе отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, проспект которых подписан финансовым консультантом на рынке ценных бумаг.