Приложение 10.

Приложение 10
к Информационному письму
от 28 февраля 2014 года
"О реорганизации негосударственных
пенсионных фондов, являющихся
некоммерческими организациями"

Исх. N ________________
от "__" _________ ____

                                 Заявление
       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
         на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению
                         и пенсионному страхованию

___________________________________________________________________________
  (полное наименование реорганизуемого некоммерческого пенсионного фонда)
просит   переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на
осуществление   деятельности   по  пенсионному  обеспечению  и  пенсионному
страхованию в связи с реорганизацией в форме преобразования в
___________________________________________________________________________
         (полное фирменное наименование создаваемого акционерного
                            пенсионного фонда)
___________________________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
        (адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции,
                        контактный номер телефона)
___________________________________________________________________________
    (идентификационный номер и данные документа о постановке лицензиата
                        на учет в налоговом органе)

Приложение:

N документа
Наименование документа
Количество листов документа
Количество экземпляров
1
2
3
4

Наименование должности
единоличного исполнительного органа фонда    Подпись    Расшифровка подписи

М.П.