"Клинические рекомендации "Системная красная волчанка" (одобрены Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: M32 (M32.0, M32.1, M32.8, M32.9)

Год утверждения (частота пересмотра): 2024

Возрастная категория: Дети

Пересмотр не позднее: 2026

ID: 606

Разработчик клинической рекомендации

- Ассоциация детских ревматологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

АКР - Американская коллегия ревматологов

АКРпеди - Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов

АЛТ - Аланинаминотрансфераза

АНФ - Антинуклеарный фактор

АНЦА - Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов)

АСТ - Аспартатаминотрансфераза

АЦЦП - Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду

аФЛ - Антитела к фосфолипидам

АФС - Антифосфолипидный синдром

ВВИГ - Иммуноглобулин человека нормальный (Код АТХ: J06BA - иммуноглобулины нормальные человеческие)

ВН - волчаночный нефрит

ГИБП - Генно-инженерные биологические препараты (Код АТХ L01XC - моноклональные антитела)

ГК - Глюкокортикоиды (Код АТХ: H02AB)

ГГТ - Гамма-глютамилтрансфераза

ГФС - Гемофагоцитарный синдром

ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ИЛ - Интерлейкин

КТ - Компьютерная томография

КФК - Креатинкиназа

ЛДГ - Лактатдегидрогеназа

ЛФК - Лечебная физкультура

МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

МРТ - Магнитно-резонансная томография

МФФ - Микофенолата мофетил** (Код АТХ L04AA: Селективные иммунодепрессанты)

НПВП - Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (Код АТХ M01A)

ОРИ - Острая респираторная инфекция

ПЭТ - Позитронная эмиссионная томография

РДС - Респираторный дистресс-синдром

РФ - Ревматоидный фактор

РФП - Радиофармпрепарат (Код АТХ V09: Диагностические радиофармацевтические средства, V10: Терапевтические радиофармацевтические средства)

СКВ - Системная красная волчанка

СОЭ - Скорость оседания эритроцитов

СРБ - C-реактивный белок

УДД - уровень достоверности доказательств

УЗИ - Ультразвуковое исследование

УУР - уровень убедительности рекомендаций

ЦМВ - Цитомегаловирус

ЦФ - Циклофосфамид** (Код АТХ L01AA01: Циклофосфамид)

ЩФ - щелочная фосфазатаза

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - Электрокардиография

ЭхоКГ - Эхокардиография

Ig G, M, A - Иммуноглобулин G, M, A

ILAR - International League of Associations for Rheumatology (Международная Лига Ревматологических Ассоциаций)

Per os - Через рот, перорально

Scl-70 - Негистонный хромосомный белок Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразу I с молекулярной массой 70 кДа

Th - T лимфоциты хелперы

Расшифровка примечаний

...** - лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения;

...# - "сведения о способе применения лекарственного препарата и дозе, длительности его приема с указанием ссылок на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого режима дозирования при данном заболевании либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, используемому в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата" (off label).

Термины и определения

Интерлейкины (ИЛ) - группа цитокинов, опосредующих активацию и взаимодействие иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа, а также регулирующих процессы миело- и эритропоэза.

Антинуклеарный фактор (АНФ) - аутоантитела, направленные против растворимых компонентов клеточного ядра (рибонуклеопротеинов), составляют целое семейство (более 200 разновидностей) антинуклеарных (антиядерных) антител (АНА).

Ревматоидный фактор (РФ) - аутоантитела, реагирующие в качестве аутоантигена с собственными иммуноглобулинами G, подвергшимися изменениям под влиянием какого-либо агента (например, вируса).

Антинейтрофильные Цитоплазматические Антитела (АНЦА, англ. - ANCA) - аутоантитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов. Встречаются при так называемых АНЦА-ассоциированных заболеваниях, в том числе при АНЦА-ассоциированных васкулитах.

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП, ссинонимы - анти-ЦЦП-АТ, анти-ЦЦП, анти-ССР) - гетерогенная группа IgG-аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филаггрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин.

Антитела к Scl-70 - антисклеродермальные антитела к негистоновому хромосомному белку Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразы I с молекулярной массой 70 кДа, антитела к топоизомеразе I.

HLA (Human Leukocyte Antigens) - человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека - группа антигенов гистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости у людей.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости I класса (A, B, C) - представляют пептиды из цитоплазмы на поверхности клетки (включая вирусные пептиды при их наличии). Эти пептиды представляют собой фрагменты белков, разрушенных в протеасомах. Длина пептидов в среднем около 9 аминокислот. Чужеродные антигены привлекают T-киллеры (также называемые CD8-положительными или цитотоксическими T-клетками), которые уничтожают клетку-носитель антигена. Молекулы этого класса присутствуют на поверхности всех типов клеток, кроме эритроцитов и клеток трофобласта.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (DP, DM, DOA, DOB, DQ, DR) - представляют антигены из пространства вне клетки T-лимфоцитам. Некоторые антигены стимулируют деление T-хелперов, которые затем стимулируют B-клетки для производства антител к данному антигену. Молекулы этого класса находятся на поверхности антигенпредставляющих клеток: дендритных клеток, макрофагов, B-лимфоцитов. Молекулы главного комплекса гистосовместимости III класса кодируют компоненты системы комплемента, белков, присутствующих в крови.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) - группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) - группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, характеризующиеся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов. К группе ГИБП относятся моноклональные антитела (Код АТХ L01XC).

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Системная красная волчанка - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органонеспецифических антител к антигенам ядер клеток и иммунных комплексов с развитием иммунного воспаления в тканях многих органов [1, 2].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология СКВ до настоящего времени остается неясной, что определяет трудности диагностики и лечения. Предполагается роль различных эндо- и экзогенных факторов.

СКВ возникает у генетически предрасположенных лиц при воздействии комплекса гестационных и перинатальных факторов, гормональных нарушений и воздействия факторов окружающей среды, таких как солнечный свет, лекарственные препараты, вирусные инфекции и загрязнители воздуха (окись углерода, диоксид серы, диоксид азота, озон и твердые частицы) [1 - 6].

Генетическая предрасположенность

О роли наследственности свидетельствуют высокая частота развития СКВ в семьях больных, многократно более высокий показатель конкордантности (частота поражения обоих партнеров близнецовой пары) среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, выявление у клинически асимптомных родственников пациентов антинуклеарных АТ, ложноположительной реакции Вассермана и др. При наличии заболевания у матери риск развития СКВ у дочери составляет 1:40, у сына - 1:250.

СКВ в большинстве случаев является полигенным заболеванием. Выявлено более 80 различных генов, полиморфизмы которых ассоциированы с СКВ, поскольку имеют отношение к регуляции различных путей иммунного ответа [7]. Моногенная волчанка, обусловленная дефектами отдельных генов, встречается очень редко, патогенетические механизмы ее развития ассоциированы с нарушениями в системе комплемента (в том числе дефицит C1q, C2, C4), системе оксидазы фагоцитов, апоптоза, репарации нуклеиновых кислот, деградации ДНК, зондирования ДНК, ИФН I типа и формированием B-клеток (Таблица 1) [8 - 10].

Таблица 1. Генетическая предрасположенность к СКВ [1 - 5, 8].

Примечание: AFR - афроамериканцы, EAS - жители восточной Азии, EUR - европейцы, HIS - латиноамериканцы.

Гормональные факторы

Среди пациентов с СКВ преобладают женщины. У девочек-подростков начало заболевания связано с наступлением менархе, активность заболевания повышается во время беременности и после родов, что связывают с различным воздействием половых гормонов на иммунный ответ [11].

Эстрадиол способствует увеличению продукции IgG, путем повышения активности B-клеток и выработки ИЛ-10, а тестостерон, напротив, обладает противовоспалительным действием и ингибирует синтез АТ к ДНК [12]. У женщин с СКВ уровни андрогенов снижены из-за повышенной активности ароматаз, которые конвертируют предшественников андрогенов в эстрадиол. Патологическую активность ароматаз связывают с синтезом провоспалительных цитокинов.

Эстрадиол повышает продукцию интерферонов и усиливает ИФН I ответ [12]. Хроническая активация сигнальных путей ИФН-I является одним из важных патогенетических механизмов развития СКВ.

Факторы внешней среды

Первостепенное значение имеет инсоляция. Ультрафиолетовое облучение (УФО) способно изменять антигенные свойства ДНК клеток кожи, индуцируя развитие аутоиммунных реакций у предрасположенных индивидуумов, а также усиливает высвобождение интерлейкинов (ИЛ) 1, 3, 6 и , способствуя развитию локального воспаления [13, 14].

К факторам внешней среды, значимо ассоциированным с СКВ, относят курение, употребление алкоголя, контакт с кремнием. Менее выражена взаимосвязь развития СКВ с дефицитом витамина D, загрязнением воздуха, ожирением, некоторыми нутриентами, в частности черным чаем и кофе, Эпштейна-Барр вирусной инфекцией, контактом с пестицидами, особенностями микробиоты [15].

Патогенез

При СКВ отмечается нарушение регуляции как врожденного, так и адаптивного иммунитета, что приводит к утрате иммунологической толерантности с последующей устойчивой продукцией широкого спектра патогенных аутоантител, мишенями которых являются нуклеарные антигены, в первую очередь хроматин (нуклеосома) и его отдельные компоненты (нативная ДНК, гистоны и др.), а также значительному повышению уровней провоспалительных цитокинов, что приводит к развитию хронического аутоиммунного воспаления.

У больных СКВ отмечается повышение количества плазмацитоидных дендритных кллеток, что сопровождается повышением продукции интерферонов I типа (ИФН I) и повышенной экспрессией toll-подобных рецепторов - TLR7 и TLR9, которые способны обнаруживать антигены эндогенных РНК и ДНК [6, 16, 17]. Экспрессия TLR9 подоцитами больных волчаночным нефритом ассоциирована с уровнем протеинурии и повышением АТ к ДНК [18].

Сигнатуре ИФН I принадлежит ведущая роль в патогенезе СКВ. У больных отмечаются более высокие уровни по сравнению с таковыми у их родственников первой степени родства и здоровыми, причем они особенно повышены в периоды высокой активности заболевания, даже у пациентов, получающих лечение [19]. Сигнатура IFN-I встречалась примерно у 60% пациентов с ювенильной СКВ и была связана с повышенной экспрессией TLR7 рецепторов, связывающих цитозольные нуклеиновые кислоты. При СКВ отмечена ассоциация ИФН I с некоторыми маркерами активации иммунитета, в частности, с активацией системы комплемента и продукцией аутоантител, в том числе АТ к ДНК, которые инициируют и могут длительно поддерживать активность заболевания. ИФН I стимулируют воспаление при СКВ, активируют различные клетки иммунной системы, способствуя нарушению иммунной регуляции, усиливают функцию антиген-презентирующих клеток и способствуют апоптозу [6]. Повышенный апоптоз и нарушение клиренса апоптотических остатков позволяют представлять аутоантигены нуклеиновых кислот и поддерживать воспаление при СКВ [20]. Важную роль в деградации и удалении хроматина, образующегося во время гибели клеток, играет система комплемента, дефицит ранних компонентов которой выявляют у больных СКВ [21].

Потеря толерантности к собственным антигенам при СКВ обусловлена также аномалиями лимфоцитов [22]. В частности, большое значение в патогенезе имеют нарушения функций и фенотипические изменения T-клеток. Неспособность T-клеток продуцировать IL-2 приводит к снижению регуляторных T-клеток и увеличению эффекторных T-клеток, особенно T-хелперов 17 фенотипа (Th17) [23 - 25]. Этот дисбаланс способствует формированию при СКВ провоспалительного статуса. Кроме того, изменения в T-клеточных рецепторах, наблюдаемые при СКВ, приводят к гиперактивации их сигнального пути.

Синтез аутоантител является отличительной чертой волчанки, что обусловлено дефектами B-клеток. У больных СКВ повышены уровни стимулятора B-лимфоцитов (BLyS), что способствуют нарушению аутотолерантности [26].

Аутоантитела образуют с антигенами циркулирующие иммунные комплексы, которые в виде депозитов откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов разных органов, вызывая воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождение кининов, простагландинов и других повреждающих факторов и, как следствие, повреждение тканей различных органов и систем. Системное иммунное воспаление при СКВ также может быть связано с цитокинзависимым (ИЛ-1 и ) повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и системы комплемента, что имеет большое значение в поражении органов, недоступных для иммунных комплексов, например ЦНС [27, 28].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Системная красная волчанка (СКВ) - наиболее часто встречающаяся патология из группы системных заболеваний соединительной ткани; поражает преимущественно девушек и молодых женщин. СКВ редко начинается у детей в дошкольном возрасте; подъем заболеваемости отмечается с возраста 8 - 9 лет, а пик ее приходится на 14 - 25 лет. Среди пациентов в возрасте до 15 лет соотношение девочек и мальчиков составляет в среднем 4,5:1.

Распространенность СКВ у детей от 1 года до 9 лет колеблется в пределах 1,0 - 6,2, а в 10 - 19 лет - от 4,4 до 31,1 случая на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость составляет в среднем 0,3 - 0,9 случая на 100 тыс. детского населения в год [29 - 32].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В МКБ 10 Системная красная волчанка кодируется в разделе "Системная красная волчанка" (M32).

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

Примеры диагнозов

Пример N 1. Системная красная волчанка, острое течение. Люпус-нефрит, IV тип, нефротический синдром. Панцитопения. SLEDAI 20 б.

Пример N 2. Системная красная волчанка, подострое течение. Поперечный миелит с распространением с уровня C6 до периферических отделов на уровне конуса, нижняя вялая параплегия, нарушение функции тазовых органов по периферическому типу, анестезия с уровня TH-8. SLEDAI 8 б.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Выделяют следующие степени активности СКВ [33]:

- Высокая активность (III степень):

- высокая лихорадка;

- выраженные изменения со стороны внутренних органов (нефрит с нефротическим синдромом (НС), эндомиокардит, экссудативный перикардит и/или плеврит), тяжелое поражение ЦНС, кожи (дерматит), опорно-двигательного аппарата (острый полиартрит и/или полимиозит);

- СОЭ более 45 мм/ч;

- АНФ и АТ к ДНК в высоком титре;

- значительное снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов C3, C4).

"Волчаночный криз":

- функциональная недостаточность какого-либо органа на фоне чрезмерно высокой активности патологического процесса.

- Умеренная активность (II степень)

- лихорадка обычно субфебрильная;

- полиартралгии или полиартрит;

- дерматит;

- умеренная реакция со стороны серозных оболочек;

- нефрит без нефротического синдрома и нарушения почечных функций;

- СОЭ повышена в пределах 25 - 45 мм/час;

- АНФ, АТ к ДНК, ЦИК в умеренном титре.

- Низкая активность (I степень):

- общее состояние больных обычно не нарушено;

- лабораторные показатели изменены мало;

- признаки поражения внутренних органов определяются только при комплексном инструментальном обследовании;

- отмечаются неяркие проявления кожного и суставного синдромов.

- Ремиссия:

- отсутствие у больного клинических и лабораторных признаков активности процесса.

Для более точной оценки состояния пациентов при динамическом наблюдении используют различные балльные индексы.

Оценка активности СКВ

Оценка врачом активности болезни по визуальной аналоговой шкале.

Индексы активности:

- SLEDAI (The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index);

- SLAM (The Systemic Lupus Activity Measure);

- BILAG (The British Isles Lupus assessment Group Index);

- ECLAM (The European Consensus Lupus Activity Measured)

В педиатрической ревматологии чаще используются шкалы SLEDAI и BILAG. Применение BILAG в повседневной клинической практике ограничено трудоемкостью его вычисления, используется в клинических исследованиях [29 - 32, 34].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ювенильная СКВ по сравнению с СКВ у взрослых отличается острым началом и тяжелым течением, большей частотой рецидивов, что обуславливает более высокие показатели летальности. У детей и подростков чаще, чем у взрослых пациентов с СКВ в дебюте заболевания и при дальнейшем течении развивется полиорганное поражение: нефрит, нейропсихиатрический, гематологический синдромы и синдром активации макрофагов [6, 14, 35 - 44]. Моноорганные варианты дебюта наблюдаются только у 20% пациентов.

Клинические симптомы СКВ у детей характеризуются выраженным полиморфизмом.

Общие проявления

Лихорадка (обычно неправильного типа), нарастающая слабость, недомогание, снижение аппетита, потеря массы тела, усиленное выпадение волос.

Поражение кожи и ее придатков

Наблюдается у 80 - 95% больных детей.

Волчаночная "бабочка" - симметричные эритематозные высыпания на коже лица - отмечается у 80% детей, из них у 40% - уже в дебюте заболевания. Располагается на скуловой области и переносице. Может распространяться на кожу лба, подбородка, свободного края ушной раковины и мочки.

Эритематозные высыпания также могут отмечаться на открытых участках кожи: в области верхней трети груди и спины (область декольте), над локтевыми, коленными суставами и др.

Дискоидные очаги - эритематозные высыпания с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией - локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, лица, шеи; наблюдаются обычно при хроническом течении СКВ.

Фотосенсибилизация - эритематозные высыпания на коже - появляются у детей в весенне-летний период. Их яркость увеличивается после пребывания на солнце или лечения УФ-облучением.

Капиллярит - отечная эритема с телеангиоэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп - наблюдается у большинства детей в остром периоде заболевания.

Геморрагические высыпания - петехиальные или пурпурозные элементы - обычно располагаются симметрично на коже дистальных отделов конечностей.

Сетчатое ливедо - синевато-фиолетовые пятна, образующие сетку - локализуются на коже нижних, реже - верхних конечностей и туловища.

Синдром Рейно - периодически развивающаяся ишемия пальцев, обусловленная вазоспазмом и структурными поражениями сосудов. У детей с СКВ наблюдается значительно реже, чем у взрослых.

Алопеция характерна для больных СКВ. Истончение и повышенное выпадение волос приводит к гнездному или диффузному облысению. По краю ростковой зоны надо лбом у пациентов нередко располагаются "столбики", образовавшиеся из обломанных волос. Возможно выпадение бровей и ресниц.

Неспецифические кожные высыпания наблюдаются у больных при высокой активности СКВ; представлены всеми основными морфологическими видами кожных элементов - от пятнисто-папулезных до буллезных. Располагаются симметрично, причем на разных участках кожи одновременно могут наблюдаться различные элементы. В активном периоде заболевания также часто наблюдаются ксеродермия, деформация и ломкость ногтей.

Поражение слизистых оболочек

Диагностируется более чем у 30% детей в активном периоде болезни.

Волчаночная энантема - эритематозно-отечные пятна с четкими границами и иногда с эрозивным центром. Пятна располагаются в области твердого неба. По периферии пятен нередко образуются телеангиоэктазии.

Афтозный стоматит - безболезненные эрозивные или (реже) более глубокие язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой. Располагаются преимущественно на внутренней поверхности щек и деснах.

Хейлит - поражение красной каймы губ - проявляется подчеркнутостью ободка по краю губы, отечностью, гиперемией. Чаще поражается нижняя губа. Формируются трещинки, эрозии или язвочки, покрытые серозными или серозно-кровянистыми корочками с последующим развитием рубцовой атрофии.

Поражение суставов

У 90% больных наблюдаются артралгии в крупных и мелких суставах конечностей, артрит. Артрит может носить острый, подострый и хронический характер.

Для острого артрита типично множественное и чаще симметричное поражение суставов. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, коленные, голеностопные и локтевые суставы. Характерны выраженные периартикулярные реакции, болевые контрактуры.

Подострый артрит характеризуется длительным, волнообразным и нередко прогрессирующим течением. Пораженные суставы болезненные, экссудативные изменения в них умеренные; ограничение функции - преходящее, утренняя скованность - непродолжительная.

При хроническом артрите формируется веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей. При рентгенологическом исследовании диагностируют остеопороз.

Поражение костей

У 10 - 15% заболевших развивается асептический некроз (костно-хрящевая секвестрация с вторичным остеосклерозом) эпифиза головки бедренной кости. Другие кости поражаются редко. Клинически проявляется стойкой болью и нарушением функции сустава. У детей возникает значительно реже, чем у взрослых.

Поражение мышц

Наблюдается у 30 - 40% детей в активном периоде СКВ. Чаще поражаются проксимальные мышцы конечностей: развиваются миалгии с вовлечением симметрично расположенных мышц и полимиозит, характеризующийся болями в мышцах, болезненностью их при пальпации, умеренным повышением активности ферментов мышечного распада.

Поражение серозных оболочек

Плевра, перикард или брюшина вовлекаются в патологический процесс у 30 - 50% пациентов.

Плеврит - симметричный, чаще сухой. При высокой активности заболевания может носить экссудативный характер. Протекает бессимптомно, но может проявляться сухим кашлем, болями в грудной клетке. При аускультации выявляется шум трения плевры.

Перикардит у детей наблюдается чаще, чем у взрослых. В большинстве случаев протекает без яркой клинической манифестации и обнаруживается только при ЭхоКГ (утолщение и сепарация листков эпи- и перикарда). При высокой активности заболевания сопровождается скоплением экссудата; в отдельных случаях при появлении массивного выпота может возникнуть угроза тампонады сердца.

Асептический перитонит сопровождается клинической картиной острого живота. Отмечается ограниченное поражение брюшины (перигепатит, периспленит). Могут наблюдаться боли в подреберье.

Поражение дыхательной системы

Наблюдается у 10 - 30% заболевших.

Острый волчаночный пневмонит развивается при высокой активности заболевания. Клинически проявляется кашлем, одышкой, акроцианозом, ослаблением дыхания и возникновением хрипов в легких. При рентгенографии: симметрично расположенные инфильтративные тени в легких, дисковидные ателектазы, плевродиафрагмальные спайки.

Хроническое интерстициальное поражение легких клинически проявляется признаками медленно прогрессирующей дыхательной недостаточности. При рентгенографии: усиление и деформация интерстициального рисунка.

Легочные (альвеолярные) геморрагии клинически проявляются острым респираторным дистресс-синдромом; сопровождаются выраженной гипоксемией. У детей отмечаются очень редко. Могут привести к летальному исходу.

Легочная гипертензия формируется в рамках АФС, у детей наблюдается редко.

Тромбоз сосудов и инфаркт легких наблюдаются у детей крайне редко.

Поражение сердца

Развивается у 52 - 89% заболевших. Наиболее часто поражаются оболочки сердца и миокард, реже - коронарные сосуды.

Перикардит (см. выше).

Миокардит характеризуется расширением границ сердца, изменением звучности тонов, снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости, появлением признаков сердечной недостаточности. Клинические проявления чаще скудные и обнаруживаются только при комплексном инструментальном исследовании.

Эндокардит в последние годы наблюдается реже. Выявляют вальвулит митрального, реже - аортального или трехстворчатого клапанов, или его исходы в виде уплотнения створок. Формирование пороков сердца не характерно и встречается крайне редко.

Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса - специфичный признак СКВ. Характеризуется образованием бородавчатых наложений диаметром 1 - 4 мм в участках мелких изъязвлений эндокарда. Возможны появление мелких перфораций створок клапанов и разрыв хорд: при ЭхоКГ в этих случаях выявляют вегетации на клапанах. Наблюдается нечасто.

Коронарит у детей наблюдается редко. Протекает бессимптомно, диагностируется на основании инструментального обследования. В редких случаях развиваются аневризмы коронарных артерий.

Поражение почек

Нефрит при СКВ клинически диагностируют у 70 - 75% детей. У большинства больных он развивается в течение первых 2 лет с момента начала заболевания, а примерно у 1/3 - уже в его дебюте.

Волчаночный нефрит классифицируют на основе данных морфологического исследования биоптатов почек (Таблица 2).

Наиболее часто у больных с активным волчаночным нефритом выявляют диффузные пролиферативные изменения в почках (IV класс ВН).

Клинические проявления ВН варьируют от умеренной изолированной гематурии или протеинурии до нефротического синдрома с возможным развитием острого повреждения почек и/или формированием хронической болезни почек [45]. Клинические проявления не всегда коррелирует с тяжестью поражения почек, и не могут рассматриваться в качестве предикторов исхода ВН.

Таблица 2. Классификация волчаночного нефрита Международной ассоциации нефрологов и нефропатологов ISN\RPS, 2003 г. [46]

Поражение желудочно-кишечного тракта

Наблюдают у 30 - 40% детей с СКВ. Клинически отмечаются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, иногда диарея. При эндоскопическом исследовании выявляют эзофагит, гастрит и (или) дуоденит; у части больных - эрозии и язвы.

Поражение кишечника проявляется геморрагиями, инфарктами и некрозами последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Встречается редко, существенно ухудшает прогноз, определяет развитие волчаночного абдоминального криза.

Поражение печени характеризуется гепатомегалией, гепатитом. При сочетании СКВ и АФС развиваются инфаркты печени, тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

Поражение поджелудочной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или воздействия больших доз ГК.

Поражение нервной системы

Диагностируют у 30 - 50% больных детей, обусловлено двумя различными патофизиологическими процессами: аутоиммунным воспалением и тромботическими/ишемическими повреждениями, ассоциированными с сосудистой окклюзией, микроангиопатией и кровоизлияниями [47].

Психические расстройства могут быть представлены острым нарушением сознания - острым психозом, в том числе с появлением продуктивной симптоматики в виде зрительных и слуховых галлюцинаций; шизофреноподобные расстройства; аффективные синдромы (маниакальный и депрессивный); двигательное беспокойство; нарушения сна и др.

Органический мозговой синдром - прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), заметное снижение интеллекта, ухудшение успеваемости в школе; утрата определенных навыков; эмоционально-личностные расстройства (эмоциональная лабильность, апатия, депрессия, иногда эйфория и др.).

Головная боль может носить мигренеподобный характер и быть единственным проявлением СКВ.

Судорожный синдром - генерализованные эпилептиформные припадки.

Хорея односторонняя или генерализованная.

Транзиторные нарушения мозгового кровообращения характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч.

Ишемический инсульт наблюдается у детей значительно реже, чем у взрослых, и обычно при сочетании СКВ с АФС.

Поражение спинного мозга (поперечный миелит) проявляется нижним парапарезом, нарушением чувствительности в нижней половине туловища, тазовыми расстройствами, выраженной болью в спине.

Поражение черепно-мозговых нервов - глазодвигательных, тройничного, лицевого или зрительного.

Поражение периферической нервной системы протекает по типу симметричной дистальной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, редко - множественной мононейропатии.

В отдельных случаях развивается синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулонейропатия).

Поражение органа зрения

Встречается достаточно редко - у 3 - 5% заболевших. Клинически может проявляться в виде эписклерита, иридоциклита, неврита зрительного нерва, ретиноваскулита (окклюзия сосудов, субретинальный и ретинальный отек, геморрагии), пролиферативной ретинопатии и нарушения зрения.

Антифосфолипидный синдром

У детей с СКВ при развитии АФС наиболее часто (44%) наблюдается тромбоз мелких сосудов. Венозные тромбозы развиваются у 60% пациентов, артериальные - у 32%, смешанные - у 3% [48]. Характерен рецидивирующий тромбоз сосудов любого калибра и локализации. Это определяет широту спектра его клинических проявлений.

Патологические состояния, сопровождающие СКВ

Мочевыделительная система: артериальная гипертензия, почечная недостаточность.

Сердечно-сосудистая система: атеросклероз, кардиомиопатия.

Иммунная система: частые инфекционные заболевания, функциональная аспления, злокачественные новообразования.

Скелетно-мышечная система: остеопороз, компрессионные переломы, аваскулярные некрозы крупных трубчатых костей.

Орган зрения: катаракта, глаукома, слепота.

Эндокринная система: диабет, задержка роста, полового развития, ожирение, не вынашивание беременности [1, 2, 29 - 32, 36 - 38, 49].

Обследование пациентов с подозрением на системную красную волчанку

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется проведение анализа жалоб у всех пациентов с подозрением на СКВ с целью разработки плана обследования [1, 2, 6, 35, 39, 40]. (УДД C, УУР 5)

Комментарии: пациенты могут жаловаться на:

- повышение температуры тела выше 38 °C от одного до нескольких раз в сут.,

- высыпания на коже, усиливающиеся при пребывании на солнце (фотодерматит),

- геморрагические высыпания,

- изменение цвета кожных покровов,

- изменение чувствительности кожных покровов (синдром Рейно),

- слабость,

- плохое самочувствие на высоте лихорадки,

- боли в мышцах, боли и/или припухлость в суставах и/или утреннюю скованность,

- отеки на лице и конечностях,

- выпадение волос,

- афты в полости рта,

- изменение цвета мочи,

- изменение настроения и поведения,

- судорожный синдром,

- кровотечения из носа,

- обильные менструации,

- потерю аппетита,

- потерю массы тела.

- Рекомендуется проведение анализа гинекологического и акушерского анамнеза матерей у всех пациентов с подозрением на СКВ с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1, 2, 6, 35, 39, 40]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна-Барр и др.), которые могут быть триггерами СКВ у ребенка, до и во время беременности. Данные о течении предыдущих беременностей.

Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной и бактериальной инфекцией, а также о течении антифосфолипидного синдрома. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).

- Рекомендуется проведение анализа анамнеза жизни у всех пациентов с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1, 2, 6, 35, 39, 40]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: необходимо обратить внимание на наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки, наличие животных, птиц в доме. Необходимо обратить внимание на наличие таких заболеваний как фотодерматит, аутоиммунный или недифференцированный гепатит, аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эпилепсия, алопеция, стоматит, хронический артрит.

- Рекомендуется проведение анализа наследственного анамнеза у всех пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1, 2, 6, 35, 39, 40]. (УУР C, УУР 5)

Комментарии: необходимо установить, есть ли у пациента родственники первой или второй линии родства, страдающие следующими заболеваниями: ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией, синдромом Шегрена, болезнью Рейтера, болезнью Бехтерева, болезнью Крона, язвенным колитом, псориазом, фотодерматитом, аутоимунным тиреодитом, аутоимунным гепатитом.

- Рекомендуется проведение анализа анамнеза заболевания у всех пациентам с целью выявления особенностей течения патологического процесса [1, 2, 6, 35, 39, 40]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: оценить характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения почек); возможные триггерные факторы заболевания. Триггерными факторами чаще всего являются респираторная, кишечная инфекция, физический или психологический стресс, переохлаждение, инсоляция, травма. Необходимо выяснить получал ли пациент антибактериальные препараты системного действия и/или глюкокортикоиды: какие, какова была их доза и продолжительность приема.

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на СКВ [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение термометрии общей у всех пациентов с целью оценки выраженности и характера лихорадки [1, 2, 6, 30, 35, 39 - 41]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при СКВ температура тела может быть субфебрильной и фебрильной.

- Рекомендуется проведение оценки общего состояния у всех пациентов с целью последующего динамического мониторинга [1, 2, 6, 30, 35, 39 - 41]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: на высоте лихорадки общее состояние детей среднетяжелое, тяжелое. При снижении температуры тела самочувствие нормализуется, ребенок становится активным.

- Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов у всех пациентов с целью выявления сыпи и признаков васкулита [1, 2, 6, 30, 35, 39 - 41]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: поражение кожи наблюдается у 80 - 95% детей.

Волчаночная "бабочка" отмечается у 80% детей, из них у 40% - уже в дебюте заболевания. Представляет собой симметричные эритематозные высыпания на коже лица.

Располагается на скуловой области и переносице. Может распространяться на кожу лба, подбородка, свободного края ушной раковины и ее мочки.

Эритематозные высыпания также могут отмечаться на открытых участках кожи: в области верхней трети груди и спины (область декольте), над локтевыми, коленными суставами и др.

Дискоидные очаги - эритематозные высыпания с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией. Локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, лица, шеи; наблюдаются обычно при хроническом течении СКВ.

Фотосенсибилизация - эритематозные высыпания на коже появляются у детей в весенне-летний период. Их яркость увеличивается после пребывания на солнце или лечения УФ-облучением.

Капиллярит - отечная эритема с телеангиоэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп. Наблюдается у большинства детей в остром периоде заболевания. Геморрагические высыпания - петехиальные или пурпурозные элементы, обычно располагаются симметрично на коже дистальных отделов конечностей.

Сетчатое ливедо - синевато-фиолетовые пятна, образующие сетку. Локализуются на коже нижних, реже - верхних конечностей и туловища.

Синдром Рейно - периодически развивающаяся ишемия пальцев, обусловленная вазоспазмом и структурными поражениями сосудов. У детей с СКВ наблюдается значительно реже, чем у взрослых.

Алопеция характерна для больных СКВ. Истончение и повышенное выпадение волос приводит к гнездному или диффузному облысению. По краю ростовой зоны надо лбом у больных нередко располагаются "столбики", образовавшиеся из обломанных волос. Возможно выпадение бровей и ресниц.

Неспецифические кожные высыпания наблюдаются у пациентов при высокой активности СКВ; представлены всеми основными морфологическими видами кожных элементов - от пятнисто-папулезных до буллезных. Располагаются симметрично, причем на разных участках кожи одновременно могут наблюдаться различные элементы.

В активном периоде заболевания также часто наблюдаются ксеродермия, деформация и ломкость ногтей.

- Рекомендуется проведение осмотра слизистых оболочек у всех пациентов с целью выявления энантемы и афт [1, 2, 6, 30, 35, 39 - 41]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: поражения слизистых оболочек диагностируется более чем у 30% детей в активном периоде болезни. Волчаночная энантема - эритематозно-отечные пятна с четкими границами и иногда с эрозивным центром. Пятна располагаются в области твердого неба. По периферии пятен нередко образуются телеангиоэктазии.

Афтозный стоматит - безболезненные эрозивные или (реже) более глубокие язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой. Располагаются преимущественно на внутренней поверхности щек и деснах.

Хейлит - поражение красной каймы губ - проявляется подчеркнутостью ободка по краю губы, отечностью, гиперемией. Чаще поражается нижняя губа. Формируются трещинки, эрозии или язвочки, покрытые серозными или серозно-кровянистыми корочками с последующим развитием рубцовой атрофии.

- Рекомендуется проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов у всех пациентов с целью выявления их поражения [1, 2, 6, 30, 35, 39 - 41]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: у пациентов с СКВ редко выявляется увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции. Необходимо проводить для дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов сердечно-сосудистой системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1, 2, 6, 30, 35, 39 - 41, 44]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: наиболее часто поражаются оболочки сердца и миокард, реже - коронарные сосуды. Перикардит развивается чаще у детей более старшего возраста, протекает, как правило, бессимптомно, но может сопровождаться одышкой, болью в области сердца, усиливающейся в горизонтальном положении, иррадиирущей в спину, плечи, шею; на высоте обострения системных проявлений в любые сроки болезни, сопровождается системной воспалительной реакцией. Часто диагностируется при проведении эхокардиографии. В отдельных случаях при появлении массивного выпота может возникнуть угроза тампонады сердца. Миокардит характеризуется расширением границ сердца, изменением звучности тонов, снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости, появлением признаков сердечной недостаточности. Вышеуказанные клинические проявления обнаруживаются только при комплексном инструментальном исследовании. Эндокардит в последние годы наблюдается реже. Выявляют вальвулит митрального, реже - аортального или трехстворчатого клапанов, или его исходы в виде уплотнения створок. Формирование пороков сердца не характерно и встречается крайне редко. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса - специфичный признак СКВ. Характеризуется образованием бородавчатых наложений диаметром 1 - 4 мм в участках мелких изъязвлений эндокарда при эхокардиографии в этих случаях выявляют вегетации на клапанах. Возможно появление мелких перфораций створок клапанов и разрыв хорд: наблюдается нечасто. Коронарит у детей наблюдается редко. Протекает бессимптомно, но может сопровождаться болями за грудиной, диагностируется на основании инструментального обследования. В редких случаях развиваются аневризмы коронарных артерий.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов дыхательной системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1, 2, 6, 30, 35, 39 - 41]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: поражение дыхательной системы наблюдается у 10 - 30% заболевших.

Острый волчаночный пневмонит развивается при высокой активности заболевания. Клинически проявляется кашлем, одышкой, акроцианозом, ослаблением дыхания и возникновением хрипов в легких. Хроническое интерстициальное поражение легких клинически проявляется признаками медленно прогрессирующей дыхательной недостаточности. При рентгенографии: усиление и деформация интерстициального рисунка. Легочные (альвеолярные) геморрагии клинически проявляются острым респираторным дистресс-синдромом; сопровождаются выраженной гипоксемией. У детей отмечаются очень редко. Могут привести к летальному исходу. Легочная гипертензия формируется в рамках антифосфолипидного синдрома (АФС), у детей наблюдается редко. Тромбоз сосудов и инфаркт легких наблюдаются у детей крайне редко.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1, 2, 50]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: поражение пищеварительной системы наблюдается у 30 - 40% детей с СКВ. Клинически отмечаются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, иногда диарея. Поражение кишечника проявляется геморрагиями, инфарктами и некрозами последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Встречается редко, существенно ухудшает прогноз, определяет развитие волчаночного абдоминального криза.

Поражение печени характеризуется гепатомегалией, гепатитом. При сочетании СКВ и АФС развиваются инфаркты печени, тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

Поражение поджелудочной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или воздействия больших доз ГК.

- Рекомендуется проведение осмотра суставов у всех пациентов с целью выявления активного артрита [1, 2, 6, 30, 35, 38 - 41, 51]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: у 90% заболевших наблюдаются артралгии в крупных и мелких суставах конечностей, артрит. Артрит может носить острый, подострый и хронический характер. Для острого артрита типично множественное и чаще симметричное поражение суставов. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, коленные, голеностопные и локтевые суставы. Характерны выраженные периартикулярные реакции, болевые контрактуры. Подострый артрит характеризуется длительным, волнообразным и нередко прогрессирующим течением. Пораженные суставы болезненные, экссудативные изменения в них умеренные; ограничение функции - преходящее, утренняя скованность - непродолжительная. При хроническом артрите формируется веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей.

- Рекомендуется определение объма движения во всех суставах: определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости с целью выявления функциональной недостаточности [1, 2, 6, 30, 35, 39, 40, 51]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают объем движений:

- Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме - 50 - 60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме - 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60 - 80°), положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание - 40°).

- Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

- Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.

- Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме - не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).

- Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме - 70°), ладонное сгибание (в норме - 90°).

- Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.

- В норме пальцы легко касаются ладони.

- Тазобедренные суставы: проверить отведение (не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме - не менее 40 - 45°).

- Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребенок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

- Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

- Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (угол 180°), присесть на корточки.

- Проверить симптом баллотации надколенника.

- Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребенка на спине.

- Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме - угол 45°), подошвенное разгибание (в норме - угол 20°), супинация (поворот стопы внутрь - 30°), пронация (поворот стопы кнаружи - 20°). Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

- Рекомендуется проведение оценки походки у всех пациентов с целью выявления характера ее нарушения [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: варианты походки:

- с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),

- "утиная" - переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента - это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности.

- Рекомендуется проведение осмотра скелетно-мышечной системы у всех пациентов с целью выявления характера ее поражения [51]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: у 10 - 15% заболевших развивается асептический некроз (костно-хрящевая секвестрация с вторичным остеосклерозом) эпифиза головки бедренной кости. Другие кости поражаются редко. Клинически проявляется стойкой болью и нарушением функции сустава. У детей возникает значительно реже, чем у взрослых.

Поражение мышц наблюдается у 30 - 40% детей в активном периоде СКВ. Чаще поражаются проксимальные мышцы конечностей: развиваются миалгии с вовлечением симметрично расположенных мышц и полимиозит, характеризующийся болями в мышцах, болезненностью их при пальпации, умеренным повышением активности ферментов мышечного распада.

- Рекомендуется исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой, у всех пациентов перед назначением противоревматической терапии [52 - 60]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза:

- злокачественные новообразования (нейробластому, солидные опухоли, гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания);

- аутовоспалительные синдромы; ВЗК;

- другие ревматические болезни (системный ювенильный идиопатический артрит, дерматополимиозит, узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, саркоидоз, болезнь Кастлемана, геморрагический васкулит, системный склероз);

- иммунодефицитные состояния;

- инфекционные заболевания (острый воспалительный ответ, туберкулез, бактериальный эндокардит, острую ревматическую лихорадку, иерсиниоз, сальмонеллез, токсоплазмоз, болезнь Лайма, боррелиоз, лейшманиоз, микоплазменную инфекцию, инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и др.);

- токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты, гематологические заболевания (гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемобластозы);

- болезни почек (гломерулонефрит);

- лекарственная волчанка;

- неопластический волчаночно-подобный синдром;

- болезни нервной системы (эпилепсия, энцефалит, миелит, полинейропатия и др.).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Оценка патологических изменений и воспалительного процесса

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений [1, 2, 6, 30, 35, 39, 40, 61 - 68]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при СКВ выявляются лейкопения с лимфопенией, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемия, возможна тромбоцитопения

- Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1, 2, 50, 69 - 75]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: Повышение уровня КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ может наблюдаться при миопатическом синдроме.

Повышение уровня ферритина, триглицеридов, АЛТ, АСТ, ЛДГ может наблюдаться при ГФС, а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, другом ревматическом заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.

Необходимо также проводить исследование СКФ по формуле Шварца для определения наличия или степени выраженности почечной недостаточности.

- Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [51]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: уровень C-реактивного белка в сыворотке крови при СКВ не повышается.

Повышение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови наблюдается при развитии бактериальных осложнений и/или анитифосфолипидного синдрома, и/или вторичного гемофагоцитарного синдрома

- Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам для оценки состояния иммунного статуса [6, 30, 35, 39, 40, 76, 77]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: уровень иммуноглобулинов крови при СКВ может быть повышен при наличии высокого титра аутоантител.

- Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA), определение содержания антицентромерных антител в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, исследование уровня C3, C4 фракции комплемента всем пациентам с целью верификации диагноза и определения активности болезни [6, 30, 35, 39, 40, 78]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: антинуклеарный фактор (АНФ) выявляется у 93 - 98% больных; специфичность признака невелика, поскольку он нередко бывает положительным у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями.

Антитела к двуспиральной ДНК выявляются у 40 - 70% больных; высокоспецифичны для СКВ, их уровень обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита и наличием нейропсихических расстройств. При наличии АНФ в высоком титре СКВ может быть диагностирована у ребенка и при отсутствии антител к двуспиральной ДНК и антител к экстрагируемым ядерным антигенам (ENA).

Антитела к гистонам более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома, но выявляются также у больных волчаночным нефритом.

Антитела к нуклеосомам ассоциированы с активностью СКВ, их обнаруживают у 60 - 90% больных волчаночным нефритом, и у большинства больных лекарственной волчанкой.

Антитела к Sm-антигену выявляются у 10 - 30% пациентов, высоко специфичны для СКВ, однако могут выявляться у больных с другими системными заболеваниями соединительной ткани и у пациентов с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.

Антитела к SSA/Ro-антигену выявляются у 22 - 50% больных СКВ, ассоциированы с фотосенсибилизацией и гематологическими нарушениями, наблюдаются у 37% пациентов с волчаночным нефритом, характерны для подострой кожной волчанки (70 - 80%).

Антитела к SSB/La-антигену не специфичны для СКВ, указывают на низкую вероятность развития волчаночного нефрита, выявляются у трети пациентов с подострой кожной волчанкой.

Антитела к SSA/Ro- и SSB/La-антигенам являются предикторами развития неонатальной волчанки и врожденной полной поперечной блокады сердца, характерны для синдрома Шегрена, их обнаруживают при системной склеродермии, дермато/полимиозите.

Антитела к U1РНП низкоспецифичны для СКВ, обнаруживаются лишь у 20 - 30% больных, но рассматриваются в качестве предиктора неблагоприятного течения с развитием синдрома Рейно и тяжелого поражения внутренних органов.

Антитела к PCNA высокоспецифичны для СКВ, но выявляются лишь у 5 - 10% больных, ассоциированные с гипокомплементемией.

При подозрении на диагноз СКВ обследование на антитела к Sm-антигену, анти-Ro и анти-La должны быть обязательно включены в план обследования детей.

Антитела к фосфолипидам крови (антитела к фосфолипидам, к кардиолипину, к бета-2-гликопротеину в крови, волчаночный антикоагулянт) обнаруживаются у 50 - 60% детей с СКВ и, как и ложноположительная реакция Вассермана, являются серологическими маркерами АФС. Ревматоидный фактор нередко выявляют у детей с СКВ с выраженным суставным синдромом.

Снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов (C3, C4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита, в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.

- Рекомендуется исследование популяций лимфоцитов всем пациентам с целью выявления/исключения иммунодефицитных состояний и оценки иммунологической активности заболевания [79, 80]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при СКВ может быть выявлено повышение числа B-лимфоцитов.

Оценка системы гемостаза

- Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1, 2, 50, 81 - 85]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: Для СКВ характерны изменения в системе гемостаза по типу гипокоагуляции и гиперкоагуляции.

- Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1, 2, 50]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с признаками гипер- и гипокоагуляции с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза и кровотечения [1, 2, 50, 81, 86]. (УДД 4, УУР C)

Гемолитическая анемия

- Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) всем пациентам с целью выявления гемолитической анемии [87 - 89]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: для СКВ характерна прямая положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии, а также гемолитическая анемия с ретикулоцитозом.

Поражения щитовидной железы

- Рекомендуется определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови всем пациентам с целью выявления/исключения аутоиммунного тиреоидита [90]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: аутоиммунный тиреоидит может протекать в рамках СКВ.

- Рекомендуется исследование уровня общего тироксина (T4) сыворотки крови, исследование уровня общего трийодтиронина (T3) в крови всем пациентам с поражением щитовидной железы с целью оценки ее функции и определения тактики лечения [90]. (УДД 4, УУР C)

Оценка функции почек

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче всем пациентам с целью подтверждения/исключения и/или определения степени поражения почек [1, 2, 6, 35, 39, 40, 91]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия могут быть симптомами течения гломерулонефрита. Целесообразно определение протеин/креатининового соотношения, как критерия волчаночного нефрита, а также определения альбумин/креатининового соотношения как прогностического фактора при наличии ХБП.

- Рекомендуется исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам с целью подтверждения/исключения поражения почек [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия могут быть симптомами течения гломерулонефрита.

Инфекции

- Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности гемолитическим стрептококком группы A [69]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции и никак не исключает наличие СКВ.

- Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью выявления/исключения сепсиса [1, 2, 92, 93]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: при остром воспалительном ответе уровень прокальцитонина крови повышен. При СКВ без инфекционных осложнений - в пределах референсных значений.

- Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности микобактериями туберкулеза [94 - 98]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови, определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при СКВ [1, 2, 50, 99]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при СКВ [1, 2, 100 - 102]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при СКВ [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы [1, 103 - 106]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии:

Литературные данные свидетельствуют о возможных ложноположительных результатах серологических исследований, которые могут быть интерпретированы как первичная или реактивированная инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), что, вероятно, является следствием иммунной дисрегуляции, вторичной по отношению к СКВ. В связи с чем, для подтверждения активной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), необходимо проведение диагностики методом ПЦР.

- Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы [1, 104, 107, 108]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы [1, 109 - 113]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции [107]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [104, 114 - 116]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [104, 114 - 116]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [104, 114 - 116]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса [1, 50, 60, 111 - 113, 117]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител к лейшмании (Leischmania) в крови пациентам, у которых есть данные о пребывании в эндемичных районах с целью исключения лейшманиоза [53, 118]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) и проведение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) всем пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [119]. (УДД 2, УУР B)

Комментарии: при СКВ может развиться аутоиммунный гепатит, ГФС и АФС, сопровождающиеся цитолизом.

- Рекомендуется определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови всем пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [119]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с признаками иммунодефицита с целью выявления/исключения инфицированности ВИЧ [120, 121]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с целью своевременного выявления/исключения контаминации носоглотки патогенной и условно-патогенной флорой [1, 2, 122, 123]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы всем пациентам с целью выявления/исключения острого воспалительного ответа (сепсиса) и бактериемии [60, 124 - 129]. (УДД 4, УУР C)

Исследования перед проведедением инвазивных исследований

- Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга, биопсия кости) [1, 2, 6, 35, 39, 40, 130 - 133]. (УДД 5, УУР C)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Оценка функции почек, печени, селезенки

- Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов всем пациентам с целью выявления увеличения размеров и изменения паренхимы почек, печени, селезенки, лимфаденопатии [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Оценка функции сердца

- Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [1, 2, 134, 135]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки, аортит, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии. При перикардите - сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда. Выявление признаков эндокардита, вальвулита. В случае наличия поражения эндокарда необходимо исключать острую ревматическую лихорадку, септический эндокардит.

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [1, 2, 50]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при наличии миокардита выявляются признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца. Перикардит в большинстве случаев не сопровождается снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на электрокардиограмме. Исследование необходимо для выявления признаков ишемии миокарда.

Суставы

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сустава всем пациентам с целью оценки выраженности выпота в полость сустава и состояния синовиальной оболочки, хряща [51, 136 - 138]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: при артрите при СКВ определяется увеличение количества синовиальной жидкости, реже утолщение (разрастание) синовиальной оболочки, разволокнение хряща, эрозии хряща.

- Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с поражением суставов с целью выявления деструктивных изменений костной ткани суставов, типичных и нетипичных для СКВ [51, 136, 138]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при СКВ выявляются: остеопороз, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др. Необходимо одновременное исследование симметричных суставов. При агрессивном течении СКВ развивается асептический некроз тазобедренных и коленных суставов.

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с артритом с целью исключения травматического повреждения сухожильно-связочного аппарата, менисков, опухолей с целью выявления роста паннуса, патологических изменений синовиальной оболочки и хряща у пациентов с СКВ [51, 136 - 139]. (УДД 5, УУР C)

ЖКТ

- Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам для исключения воспалительных, а также эрозивно-язвенных процессов [140 - 147]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии с целью исключения патологии ЖКТ, связанной с Helicobacter pylori [140 - 147]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение биопсии пищевода с помощью эндоскопии, биопсии желудка с помощью эндоскопии, биопсии двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии, биопсии тощей кишки с помощью эндоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала пищевода, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки, патолого-анатомическим исследованием материала тощей кишки пациентам с воспалительными и/или эрозивными, и/или язвенными изменениями слизистой оболочки с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [140 - 147]. (УДД 3, УУР C)

- Рекомендуется проведение колоноскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с биопсией толстой кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала толстой кишки пациентам с лихорадочным синдромом и/или клиническими проявлениями поражения кишечника, и/или повышенным уровнем кальпротектина в кале с целью выявления/исключения ВЗК [140 - 147]. (УДД 3, УУР C)

Легкие

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления поражения легких при СКВ и выявления/исключения других ревматических болезней, онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза [1, 2, 6, 35, 39, 40, 56, 148 - 153]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при СКВ могут развиваться пневмонит, плеврит, альвеолит, инфаркт легкого.

- Рекомендуется проведение флоуметрии дыхания всем пациентам с целью оценки состояния бронхолегочной системы [1, 2, 50]. (УДД 5, УУР C)

Миопатии

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мышечной системы с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с миопатическим синдромом с целью выявления/исключения воспалительной миопатии [138, 154, 155]. (УДД 4, УУР C)

Головной мозг

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления поражения органов при СКВ и выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, абсцессов [58, 59, 151, 152, 156 - 159]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: по данным магнитно-резонансной томографии можно выявить объемные образования, поражение головного мозга, паренхиматозных органов, окклюзию сосудов, органомегалию, поражение органов боюшной полости и забрюшинного пространства, жидкость в брюшной полости и в малом тазу; инфаркты и инсульты.

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерной томографии забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам при наличии противопоказаний к проведению МРТ с целью исключения поражения внутренних органов при СКВ и выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/ лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, абсцессов [151, 153, 156 - 162]. (УДД 4, УУР C)

Спинной мозг

- Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (один отдел) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с нижней вялой параплегией, нарушением тазовых функций с целью выявления/исключения объемных образований и выявления поперечного миелита [59, 163]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение спинномозговой пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления/исключения других причин неврологических симптомов [37, 163 - 166]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции и гистологического препарата костного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов всем пациентам на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга, ГФС [58, 59, 151, 156, 158, 165, 167]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: исследование проводится на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП. В случае применения ГК или иммунодепрессантов исследование проводится не ранее, чем через 2 нед. после их отмены.

- Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям - внутрибрюшного, внутригрудного) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала лимфоузла всем пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов с целью выявления/исключения гемобластозов, лимфопролиферативных заболеваний, метастатического поражения лимфатического узла [58, 59, 151, 158, 159]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: исследование проводится на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП. В случае применения ГК или иммунодепрессантов исследование проводится не ранее, чем через 2 нед. после их отмены.

- Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, при необходимости, позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с выраженной артралгией, миалгией, оссалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических лимфопролиферативных заболеваний [58, 59, 151, 158, 159, 168, 169]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение сцинтиграфии полипозиционной костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для СКВ с целью выявления/исключения злокачественных и доброкачественных опухолей костей и метастатического поражения костей [58, 59, 151, 158, 159, 168, 170 - 172]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: для СКВ деструкция костной ткани не характерна. Очаги деструкции характерны для мультифокального остемиелита, злокачественных новообразований, гемобластозов, при которых могут развиваться эпизоды фебрильной лихорадки с болевым синдромом в области живота, грудной клетки, в суставах и костях. Для проведения дифференциального диагноза необходимо проведение биопсии кости.

- Рекомендуется проведение трепанобиопсии костей таза под контролем компьютерной томографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммуноцитохимическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипированием гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге пациентам при нетипичном течении СКВ на этапе обследования, до назначения ГК, и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга [50, 58, 59, 151, 158, 159, 168, 173]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: в случае применения ГК или иммунодепрессанта исследование проводится не ранее, чем через 2 нед. после их отмены.

- Рекомендуется проведение биопсии кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для СКВ, с целью выявления/исключения злокачественных, доброкачественных опухолей и метастатического поражения костей [58, 59, 151, 158, 159, 168]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: для СКВ деструкция костной ткани не характерна. Очаги деструкции характерны для мультифокального остемиелита, злокачественных новообразований, гемобластозов, при которых могут развиваться эпизоды фебрильной лихорадки с болевым синдромом в области живота, грудной клетки, в суставах и костях. Для проведения дифференциального диагноза необходимо проведение биопсии кости.

- Рекомендуется проведение капилляроскопии ногтевого ложа пациентам с синдромом Рейно с целью оценки состояния сосудов микроциркуляторного русла [174, 175]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования слюнных желез всем пациентам с целью исключения/подтверждения их поражения [176]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мягких тканей головы с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления/исключения поражения слюнных желез при синдроме Шегрена [177 - 179]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение биопсии почки с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почек пациентам с признаками поражения почек с целью проведения дифференциального диагноза с другими ревматическими и неревматическими болезнями и определения класса люпус-нефрита [6, 35, 35, 40, 91, 92, 180, 181]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при СКВ выявляются различные варианты поражения почек (табл. 2).

2.5 Иные диагностические исследования

Сопутствующие заболевания и осложнения

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - детского кардиолога первичный пациентам с поражением сердца с целью исключения других заболеваний сердца [6, 35, 39, 40, 134, 135, 182, 183]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследований заподозрено онкологическое или онко-гематологическое заболевание с целью их исключения [1, 2, 158, 168]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: проводится по результатам обследования (компьютерной томографии органов грудной полости; магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием; цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологического и иммуноцитохимического исследования отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипирования гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге; цитологического исследования препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала лимфоузла; позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)); сцинтиграфии полипозиционной костей; патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга (трепанобиоптат) с применением иммуногистохимических методов, биопсии кости с патолого-анатомическимое исследованием биопсийного (операционного) материала кости костной ткани.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный пациентам с положительными очаговыми пробами с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или инфильтративными очагами в легких с целью исключения туберкулеза [95, 152, 184]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациентам с объемными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для СКВ [1, 50]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов [1, 2, 50]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с целью выявления поражения органа зрения [185 - 188]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный всем пациентам с целью определения состояния ротовой полости [189, 190]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный пациентам с психическими нарушениями с целью проведения оценки степени их выраженности [37, 191]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: у пациентов с СКВ могут быть психические нарушения - острый психоз с появлением продуктивной симптоматики в виде зрительных и слуховых галлюцинаций; шизофреноподобные расстройства; аффективные синдромы (маниакальный и депрессивный); двигательное беспокойство; нарушения сна и др.

Консультация врача-психиатра детского проводится после получения необходимо получить письменного согласия родителей (законных представителей) пациента и ребенка старше 15 лет.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой с целью исключения патологии центральной и периферической нервной системы, в том числе при злокачественных и доброкачественных новообразованиях [50, 163, 166]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: у пациентов с СКВ может развиваться органический мозговой синдром - прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), заметное снижение интеллекта, ухудшение успеваемости в школе; утрата определенных навыков; эмоционально-личностные расстройства (эмоциональная лабильность, апатия, депрессия, иногда эйфория и др.). Головная боль может носить мигренеподобный характер и быть единственным проявлением СКВ. Судорожный синдром - генерализованные эпилептиформные припадки. Хорея односторонняя или генерализованная. Транзиторные нарушения мозгового кровообращения характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч. Ишемический инсульт наблюдается у детей значительно реже, чем у взрослых, и обычно при сочетании СКВ с АФС. Поражение спинного мозга (поперечный миелит) проявляется нижним парапарезом, нарушением чувствительности в нижней половине туловища, тазовыми расстройствами, выраженной болью в спине. Поражение черепно-мозговых нервов - глазодвигательных, тройничного, лицевого или зрительного. Поражение периферической нервной системы протекает по типу симметричной дистальной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, редко - множественной мононейропатии. В отдельных случаях развивается синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулонейропатия).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный всем пациентам с поражением почек с целью разработки плана обследования [41, 91]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-сурдолога-оториноларинголога первичный и проведение тональной аудиометрии и импедансометрии пациентам с подозрением на аутовоспалительные синдромы с целью исключения/подтверждения наличия тугоухости [192, 193]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный пациентам с множественными малыми аномалиями развития, синдромом дисплазии соединительной ткани, с подозрением на аутовоспалительные синдромы с целью решения вопроса о проведении молекулярно-генетического исследования и исключения наследственных заболеваний/моногенных аутовоспалительных синдромов [1, 194]. (УДД 5, УУР C)

Анестизиология и реаниматология

- Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния [195 - 198]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [199, 200]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии (волчаночный криз, полиорганная недостаточность, катастрофический АФС, ГФС, ОПН), с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [199, 200]. (УДД 5, УУР C)

Психологическая помощь

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям (вне зависимости от возраста ребенка) с целью гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания; достижения психологической адаптации в социуме; разработки индивидуальной программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [201 - 203]. (УДД 2, УУР C)

Критерии установления диагноза "Системная красная волчанка"

Для установления диагноза СКВ наиболее широко используют классификационные критерии Американской коллегии ревматологии (табл. 3) и классификационные критерии SLICC, 2012 г. (табл. 4).

Таблица 3. Критерии Американской коллегии ревматологов для диагностики СКВ (1997 г.) [204].

При наличии у больного 4-х или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считается достоверным, при наличии 3-х признаков - вероятным. Чувствительность данных критериев составляет 78 - 96%, а специфичность - 89 - 96%.

Таблица 4. Классификационные критерии СКВ (SLICC, 2012 г.) [205].

Для установления диагноза СКВ необходимо наличие 4 критериев, из которых 1 должен быть клинический и 1 иммунологический. Чувствительность 95%, специфичность 74%.

Обследование пациентов с подозрением на антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) - невоспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием антител к фосфолипидам в крови (АФЛ), у пациентов с артериальным или венозным тромбозом и/или повторными осложнениями беременности.

АФС - наиболее частый вариант приобретенной тромбофилии аутоиммунного генеза, который может существовать изолированно, что наблюдается почти в половине случаев, или в ассоциации с некоторыми заболеваниями, в первую очередь, с системной красной волчанкой.

У 21% детей с первичным антифосфолипидным синдромом в последующем развивается СКВ или волчаночноподобный синдром, вместе с тем, у больных ювенильной СКВ может в дальнейшем возникнуть АФС.

У больных с ювенильным дебютом СКВ и АФС венозный тромбоз наблюдается в 60,0% случаев, артериальный тромбоз в 32% случаев, тромбоз мелких сосудов в 13% случаев, смешанный - 4%.

Клинические проявления АФС

Тромботические клинические проявления АФС определяются типом, локализацией и калибром вовлеченных сосудов.

Венозный тромбоз может быть представлен тромбофлебитом поверхностных вен (гиперемия в виде полос, уплотнения по ходу поверхностных вен, боль в ходу сосудов), тромбозом глубоких вен конечностей, симптомами которого являются: распирающая боль в конечности, усиливающаяся при ходьбе, отек конечности, бледность или синюшность кожных покровов холодных при пальпации, с последующим развитием венозных коллатералей на поверхности голени, бедра, боковых сторонах таза, внизу живота, возможно появлением трофических язв.

Синдром верхней полой вены (нарушение оттока венозной крови от головы, рук и верхней части туловища вследствие обтурации и непроходимости ВПВ) может быть обусловлен длительным пребыванием в полой вене ЦВК. Симптомы: отек лица, шеи, верхних конечностей; цианоз, расширение поверхностных вен; одышка в покое, кашель; у 1/3 больных стридор из-за отека гортани; невозможность спать в положении лежа. Возможно формирование внутрисердечных тромбов.

Синдром нижней половой вены проявляется различными симптомами в зависимости от уровня тромбоза: инфраренальный (отеки нижних конечностей, половых органов, ягодиц, брюшной стенки до пупка, боль в пояснице); интерренальный (боль внизу спины, отек половых органов с баланитом, нефротический синдром, затруднение мочеиспускания и дефекации, при снижении оттока по мезентериальным венам - тошнота, рвота, диарея, боль в животе); супраренальный (синдром Бадда-Киари - сильная боль в животе, гепатомегалия, асцит, повышение температуры).

Тромбы, возникшие в глубоких венах нижних конечностей, реже тромбы из вен таза, полости живота, верхних конечностей и правых отделов сердца могут явиться причиной тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей, клинические проявления и исход которой зависят от калибра закупоренного сосуда, локализации тромба, количества закупоренных сосудов. Самым первым симптомом обычно является внезапная одышка, кроме того, наблюдаются: боль в грудной клетке, отдающая в плечо, руку; кровохаркание; сердцебиение; при обширном объеме закупорки сосуда, появляется синюшность верхней половины тела, набухание поверхностных вен шеи.

Церебральный венозный тромбоз у детей отмечается нечасто. Тромбоз церебральных венозных синусов характеризуется возникновением рефрактерной головной боли, тошноты/рвоты, судорог, фокального неврологического дефицита, внутричерепной гипертензии.

Артериальный тромбоз у детей наиболее часто представлен транзиторным нарушением мозгового кровообращения и ишемическим инсультом. Клинические проявления ишемического инсульта неспецифичны и варьируют в зависимости от возраста. Кроме очаговых симптомов наблюдаются головные боли, нарушение сознания, судороги, расстройства зрения, дисфазия, возможна лихорадка. Локальной симптоматики может и не быть, возможно, бессимптомное течение.

При тромбозе коронарных артерий возникает инфаркт миокарда, возможны транзиторные нарушения коронарного кровообращения. Инфаркты при АФС также могут формироваться в легких, почках, печени, селезенке, поджелудочной железе, надпочечниках. Возможен тромбоз центральной артерии сетчатки глаза с утратой зрения.

У детей с аФЛ часто наблюдаются различные "не критериальные" проявления, возникновение которых может быть обусловлено нетромботическими патогенетическими механизмами: АФС-васкулопатией, опосредованным АТ разрушением клеток и др., что следует учитывать при назначении лечения. Их перечень включает: неврологические (хорея, мигрень/головные боли, судороги/эпилепсия, поперечный миелит, синдром псевдоопухоли мозга, когнитивные расстройства, нарушения настроения); офтальмологические (Amaurosis Fugax), гематологические (тромбоцитопения, гемолитическая анемия, синдром Evans, лейкопения, кровоточивость), дерматологические (сетчатое ливедо, синдром Рейно, фулминантная пурпура, кожные изьязвления, псевдоваскулит, хронические уртикарные высыпания), костно-мышечные (остеонекроз, артрит), кардиальные (поражение сердечных клапанов), легочные (легочная гипертензия, интерстициальные изменения в легких), почечные (интраренальная васкулопатия/АФС-нефропатия, гломерулярная болезнь, артериальная гипертензия), эндокринные (надпочечниковая недостаточность) [206 - 211].

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на антифосфолипидный синдром [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение оценки выраженности и характера лихорадки всем пациентам с целью определения тактики лечения [207 - 211]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: лихорадка (постоянная или неремиттирующая), всегда устойчива к противоинфекционному лечению.

- Рекомендуется проведение оценки общего состояния всем пациентам с целью разработки тактики диагностики и лечения [207 - 211]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: течение варьирует от легкого, с минимальной выраженностью симптомов, до тяжелого.

- Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов всем пациентам с целью выявления типичных проявлений для АФС [207 - 211]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: типичные поражения кожи и мягких тканей при АФС представлены сетчатым ливедо, ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами, гангреной пальцев, геморрагическая сыпь; около- и подногтевые инфаркты.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [207 - 211]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда, внутрисердечного тромбоза, ишемической кардиомиопатии, артериальной гипертензии. При АФС развиваются тромбозы вен и редко артерий.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации легких всем пациентам с целью выявления патологических изменений [32]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при АФС возможно развитие тромбоэмболии ветвей легочной артерии, что сопровождается дыхательной недостаточностью, кашлем, болью в области грудной клетки, характерной аускультативной картиной. При развитии инфаркта легкого, легочных геморрагий возможно появление кровохарканья.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [212]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: при антифосфолипидном синдроме развиваются гепатомегалия, желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, портальная гипертензия, инфаркт селезенки; синдром верхней полой вены, синдром Бадда-Киари.

Для острого синдрома Бадда-Киари характерны: сильная боль в животе и в области правого подреберья, тошнота и рвота; умеренная желтуха, резкое увеличение размеров печени (гепатомегалия). При тромбозе нижней полой вены, то отмечается отечность нижних конечностей, расширение подкожных вен на теле. Через несколько суток развивается почечная недостаточность, асцит и гидроторакс, которые трудно поддаются терапии и сопровождаются кровавой рвотой. Как правило, эта форма заканчивается комой и смертью пациента.

Для подострого течения синдрома Бадда-Киари характеры гепатомегалия, асцит, спленомегалия.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации суставов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [32, 213]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: опорно-двигательного аппарата при АФС проявляется асептическими некрозами костей (чаще всего головки бедренной кости). При развитии асептического некроза пациенты жалуются на боли в области пораженного сустава в покое и при движении. При осмотре выявляются припухлость в области сустава (в случае поражения костей, формирующих коленный сустав), болезненность и ограничение движений. Походка нарушена.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии и пальпации почек всем пациентам всем пациентам с целью выявления патологических изменений [214]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при АФС может развиться внутриклубочковый микротромбоз, острая почечная недостаточность; лабильная и злокачественная артериальная гипертензия.

Подтверждение диагноза

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для АФС [62 - 64, 207 - 211, 215]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома являются: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, повышение СОЭ, синдром Эванса (панцитопения, артралгии, абдоминальные боли, общая слабость, гипертермия, нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, подкожные кровоизлияния, петехиальная сыпь, субконъюнктивальные кровоизлияния, кровоизлияния в слизистую ротовой полости, эпистаксис, маточные геморрагии. Лабораторные проявления синдрома Эванса: анемия, тромбоцитопения, высокий ретикулоцитоз; непрямая гипербилирубинемия; прямая проба Кумбса; повышение количества эритроидных клеток и мегакариоцитов в миелограмме.

- Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для АФС [1, 62 - 64, 216 - 218]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при синдроме Бадда-Киари возможно повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) крови, при синдроме Эванса - повышение уровня коньюгированного билирубина в сыворотке крови; повышение уровня амилазы и липазы - при панкреонекрозе; повышение уровня мочевины, креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, амилазы - при тромботической микроангиопатии.

- Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [51, 219, 220]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: для АФС характерно повышение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови.

- Рекомендуется определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови всем пациентам с целью подтверждения диагноза АФС [216 - 218]. (УДД 4, УУР C)

Оценка системы гемостаза

- Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [82 - 85, 216 - 218]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: Для АФС характерна гиперкоагуляция по данным ориентировочного исследования системы гемостаза.

При АФС исследуют также волчаночный антикоагулянт, который у большинства пациентов положительный.

- Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза и степени риска развития тромбоза/кровотечения [1, 2, 86, 219, 221]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: для АФС характерна гиперкоагуляция.

Сепсис

- Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью исключения сепсиса [92, 127]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: при повышении уровня прокальцитонина следует заподозрить присоединение инфекции и развитие сепсиса.

Оценка функции почек, печени, селезенки

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) всем пациентам с целью выявления патологических изменений в печени, почках и селезенки [216 - 218]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при АФС могут выявляться увеличение размеров печени и селезенки, инфаркт печени, селезенки, почек, надпочечников

Тромбозы

- Рекомендуется проведение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) верхних конечностей, ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей всем пациентам с целью подтверждения/исключения тромбоза и его локализации [216 - 218]. (УДД 4, УУР C)

Оценка функции сердца

- Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [216 - 218]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: исследование необходимо для выявления признаков ишемии миокарда.

- Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [216 - 218]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: довольно часто при АФС выявляется поражение клапанов сердца - от незначительной регургитации, выявляемой с помощью эхокардиографии, до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности.

Также могут выявляться наложения на клапанах и признаки легочной гипертензии.

ТЭЛА, инфаркт легких

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления/исключения ТЭЛА и инфаркта легких [216 - 218]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при АФС возможно развитие тромбоэмболии ветвей легочных артерий и последующее развитие инфарктной пневмонии.

Неврологическая симптоматика

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления патологических изменений [216 - 218]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при АФС могут выявляться ишемические/геморрагические инсульты, очерченные очаги демиелинизации, а также задняя обратимая энцефалопатия (PRES).

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (один отдел) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с вялыми параличами, нарушением тазовых функций с целью выявления патологических изменений [222 - 224]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при АФС может развиваться поперечный миелит.

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, проведение магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, проведение магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам при развитии полиорганной недостаточности с целью определения состояния внутренних органов, выявления инфарктов [216 - 218]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при АФС могут выявляться увеличение размеров печени, инфаркт печени, селезенки, почек, признаки поражения кишечника.

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием (одна область) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления тромбоза и определения его локализации [216 - 218]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: венозные тромбозы при антифосфолипидном синдроме развиваются в 2 раза чаще артериальных. Чаще всего выявляется тромбоз печеночных вен, воротной вены печени, нижней полой вены, вен сетчатки.

Среди артериальных тромбозов преобладают тромбозы церебральных артерий, также может развиться мезентериальный тромбоз.

- Рекомендуется проведение компьютерно-томографической ангиографии аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с признаками артериального тромбоза с целью определения его локализации [1, 216 - 219]. (УДД 4, УУР C)

Сопутствующие заболевания и осложнения

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам с неврологической симптоматикой с целью оценки состояния центральной и периферической нервной системы [166, 225]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: у пациентов с тромбозом церебральных артерий могут отмечаться транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт. Прочие неврологические нарушения могут включать мигрень, гиперкинезы, судорожный синдром, нейросенсорную тугоухость, ишемическую нейропатию зрительного нерва, поперечный миелит, деменцию, психические нарушения.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный всем пациентам с неврологической симптоматикой с целью оценки состояния органа зрения [224]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача сурдолога-оториноларинголога с проведением тональной аудиометрии всем пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления нейросенсорной тугоухости [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Анестезиология и реаниматология

- Рекомендуется осмотр (консультация) врачом - анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния [195, 196, 198]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врачом - анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [199, 200]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется суточное наблюдение врачом - анестезиологом-реаниматологом всех пациентов, находящихся в тяжелом/критическом состоянии с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [199, 200]. (УДД 5, УУР C)

Критерии установления диагноза "Антифосфолипидный синдром".

Клинические критерии [207 - 211, 226 - 228]

1. Сосудистый тромбоз

Один или более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден компьютерно-томографической ангиографии аорты и/или магнитно-резонансной ангиографией с контрастированием, ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) и/или или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала сосудистой стенки) должно быть без значительного воспаления сосудистой стенки.

2. Патология беременности

а) один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ плода или непосредственным осмотром плода) или

б) один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности или в) три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение - анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения)

Лабораторные критерии

1. Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед., с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

2. Антитела к b2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед., с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

3. Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 нед., определяемый согласно рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза

а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время

б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой

в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

д) исключение других коагулопатий, как, например, ингибитора VIII фактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови)

АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается если менее 12 нед. или более 5 лет выявляются аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС.

Обследование пациентов с подозрением на гемофагоцитарный синдром

ГФС - осложнение СКВ, опасный гипервоспалительный синдром, завершение тяжелой неконтролируемой реакции, при которой возникает гиперцитокинемия со значительным, но неэффективным иммунным ответом. Это последствие врожденной или приобретенной неспособности иммунной системы справиться с пусковым механизмом - чаще инфекционным агентом.

ГФС провоцируется вирусами (цитомегаловирусом, Эпштейна-Барр, герпес-вирусом и др.), лекарственными препаратами (НПВП, препаратами золота, сульфасалазином** и др.). ГФС - следствие избыточной активации и экспансии клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ) и Т-лимфоцитов, что проявляется цитопенией, системной воспалительной реакцией, повреждением печени, селезенки. Клетки, входящие в СФМ, образуют единую линию дифференцировки, включающую клетки-предшественницы костного мозга, а также пул моноцитов и макрофагов. СФМ в целом представляет собой своеобразный биологический фильтр крови и лимфы, удаляющий опухолевые и инфицированные вирусами клетки, микроорганизмы, токсины, различные метаболиты и циркулирующие иммунные комплексы. Гистиоциты (син.: макрофаги) выполняют и антигенпрезентирующие функции [229 - 232].

Не всегда представляется возможным установить диагноз ГФС, т.к. его клинические и лабораторные проявления могут быть похожи на обострение СКВ, а также инфекционный процесс [229 - 232].

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара при подозрении на гемофагоцитарный синдром всем пациентам с целью его подтверждения/исключения [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение оценки выраженности и характера лихорадки всем пациентам с целью выявления ее особенностей, характерных для ГФС [167, 229 - 232]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: лихорадка (постоянная или неремиттирующая) представляет собой один из главных клинических симптомов ГФС. Она всегда устойчива к противоинфекционному лечению. В то же время одним из признаков, свидетельствующих в пользу ГФС, служит нормализация температуры тела в результате иммуносупрессивной терапии.

- Рекомендуется проведение оценки общего состояния всем пациентам с целью разработки тактики диагностики и лечения [40, 167, 229 - 232]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: течение вторичного ГФС варьирует от легкого, с минимальной выраженностью симптомов, до тяжелого. При тяжелом неконтролируемом течении ГФС может развиться нарушение сознания, кома, возможен летальный исход.

- Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [40, 167, 229 - 232]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: бледность и желтушность кожных покровов свидетельствуют о развитии анемии, прогрессировании гепатита и коагулопатии; отечный синдром - о развитии синдрома капиллярной утечки, почечной недостаточности.

Частота кожных проявлений при ГФС варьирует от 6 до 65%. Поражение кожи может протекать в форме генерализованной макулопапулезной сыпи, эритродермии, отека, панникулита, кореподобной сыпи и пурпуры. Некоторые проявления аналогичны таковым при болезни Кавасаки.

При патологоанатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала кожи обнаруживается лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы с явлениями гемофагоцитоза.

- Рекомендуется проведение осмотра лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [40, 167, 229 - 232]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при развитии ГФС значительно увеличивается размер лимфатических узлов и развивается генерализованная лимфаденопатия.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений сердца и сосудов [40, 167, 229 - 232]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при прогрессирующем ГФС развивается микроангиопатия с тромбозом, которая может сопровождаться аритмиями, а в ряде случаев инфарктом миокарда. Одним из следствий тромбоза мелких сосудов, микровазальной дисфункции или стресс-индуцированной кардиомиопатии является острая сердечная недостаточность

Признаками развития кардиоваскулярных осложнений ГФС являются боли в области сердца, за грудиной, в грудной клетке, в эпигастрии, иррадиирущей в спину, левое плечо, шею, кашель, одышка, усиливающиеся в горизонтальном положении, нарастающий цианоз.

При физикальном обследовании могут выявляться усиленная пульсация области сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, аритмии, патологические шумы над областью проекции клапанов сердца. При прогрессировании ГФС, как правило, развивается сердечная недостаточность.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации легких всем пациентам с целью выявления патологических изменений дыхательной системы [40, 167, 229 - 232]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при ГФС может развиваться респираторный дистресс синдром вследствие микроангиопатии с тромбозом сосудов легких. Поражение легких может иметь различную степень выраженности, вплоть до развития тяжелой дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких.

Смертность пациентов при поражении легких составляет до 88%.

Нарастание дыхательной недостаточности - тревожный признак, свидетельствующий о неадекватном контроле над ГФС или присоединении суперинфекции.

При осмотре могут выявляться одышка, цианоз, мозаичность перкуторного звука, ослабление дыхания, крепитирующие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые.

- Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [40, 167, 229 - 232]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при осмотре может определяться увеличение размеров живота за счет увеличения размеров печени и/или селезенки, и/или наличия жидкости в брюшной полости. Перкуторно и пальпаторно - увеличение размеров печени и/или селезенки, болезненность при пальпации по всей поверхности живота.

Поражение печени встречается у подавляющего большинства пациентов с ГФС, варьируя от бессимптомного течения с изменениями в крови до развития печеночной энцефалопатии, тяжелой гипокоагуляции, отечно-асцитического синдрома. Описано спонтанное возникновение веноокклюзионной болезни.

Степень увеличения селезенки варьирует от выраженной до умеренной, когда спленомегалия выявляется лишь при инструментальных исследованиях.

Оценка патологических изменений и воспалительного процесса

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений, характерных для ГФС [62 - 66, 232]. (УДД 4, УУР C).

Комментарии: при ГФС развиваются тромбоцитопения, лейкопения, эритропения, снижается показатель СОЭ.

- Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для ГФС [1, 70 - 75, 232]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: для ГФС характерно повышение уровня ферритина, триглицеридов, АЛТ, АСТ ЛДГ в сыворотке крови, гипонатриемия, гипохлоремия, гипоальбуминемия.

При прогрессировании полиорганной недостаточности может наблюдаться гипербилирубинемия, повышение уровня креатинина, мочевой кислоты, мочевины.

- Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью оценки активности ГФС [1, 232 - 235]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: уровень C-реактивного белка в сыворотке крови при ГФС значительно повышается.

Оценка системы гемостаза

- Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза и своевременного ввыявления коагулопатии потребления, ДВС-синдрома [82 - 85, 129, 231, 236 - 238]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: При ГФС повышается уровень Д-димера, продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак), снижается уровень фибриногена.

- Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза/кровотечения [81]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при ГФС на тромбоэластограмме выявляются признаки гиперкоагуляции, при развитии потребления - гипокоагуляции. Данные тромбоэластографии нобходимы для определения тактики антикоагулянтной терапии и контроля его эффективности.

- Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза/кровотечения [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Инфекции

- Рекомендуется проведение микробиологического (культуральное) исследования крови на стерильность, микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологического (культурального) исследования кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам всем пациентам с целью выявления активной бактериальной и/или грибковой инфекции, как триггерного фактора ГФС [1, 239, 240]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci); определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis); определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pheumoniae) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной микоплазменной и/или хламидийной инфекции как триггерного фактора ГФС [1, 60, 241]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной микоплазменной инфекции, как триггерного фактора ГФС [1, 239 - 244]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора ГФС [1, 239 - 242]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное исследование всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора ГФС [1, 239 - 242]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора ГФС [1, 111 - 113, 239 - 242]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение определения антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной вирусной инфекции, как триггерного фактора ГФС [1, 242, 245 - 247]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение определения антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции, как триггерного фактора ГФС [240, 241, 246, 248, 249]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение определения антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции как триггерного фактора ГФС [240, 241, 246, 248, 249]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение определения антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции, как триггерного фактора ГФС [240, 241, 246, 248, 249]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение определения антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора ГФС [111 - 113, 240, 246]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора поражения легких [246, 250, 251]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение определения ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора поражения легких [104, 107, 108, 246, 250 - 253]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение определения ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора ГФС [240, 246, 248, 254 - 261]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение определения антител класса M, G к Pneumocystis jirovecii в крови пациентам с ГФС при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора ГФС [240, 246, 256, 260 - 262]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора ГФС [240, 246, 248, 254 - 258, 263]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные) при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения микоза как триггерного фактора ГФС [240, 250, 254, 264, 265]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение определения маннанового антигена грибов рода Candida albicans и галактоманнанового антигена грибов рода аспергилл (Aspergillus spp.) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения аспергиллеза как триггерного фактора ГФС [240, 250, 254, 264 - 267]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение определения маннанового антигена грибов рода Candida albicans и галактоманнанового антигена грибов рода аспергилл (Aspergillus spp.) в бронхоальвеолярном лаваже методом иммуноферментного анализа с при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости целью выявления/исключения аспергиллеза как триггерного фактора ГФС [240, 250, 254, 264 - 268]. (УДД 4, УУР C)

Сепсис

- Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью исключения сепсиса [40, 92, 126, 129]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: при повышении уровня прокальцитонина следует заподозрить присоединение инфекции и развитие сепсиса.

Оценка функции почек, печени, селезенки

- Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового иследования внутренних органов всем пациентам с целью выявления нарастания размеров печени и селезенки, внутрибрюшных лимфатических узлов [1, 2, 269]. (УДД 4, УУР C)

Оценка функции сердца

- Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [1, 2, 231]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Легкие

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления/исключения поражения легких [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при ГФС может развиваться геморрагический альвеолит, альвеолярный и интерстициальный отек легких по типу респираторного дистресс-синдрома (РДС); возможно выявление пневмонии (очаговой, долевой, интерстициальной, полисегментарной).

Головной мозг

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления патологических изменений [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при ГФС могут выявляться ишемические/геморрагические инсульты, очерченные очаги демиелинизации, а также задняя обратимая энцефалопатия (PRES).

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства и магнитно-резонансной томографии органов малого таза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения при развитии полиорганной недостаточности всем пациентам с целью выявления органомегалии, свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, определения состояния паренхимы печени и почек, селезенки [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и гистологического препарата костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга всем пациентам с целью выявления дифференцированных макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки [40, 167, 229 - 232]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при тяжелом течении ГФС может развиться аплазия костного мозга.

Сопутствующие заболевания и осложнения

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичного пациентам с неврологической симптоматикой с целью оценки состояния центральной и периферической нервной системы [229]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: у 30 - 35% пациентов развиваются симптомы поражения ЦНС; судороги, менингизм, снижение уровня сознания, паралич черепно-мозговых нервов, психомоторное возбуждение, атаксия, гипотония, раздражительность.

У половины больных с психоневрологическими симптомами в ликворе выявляется плеоцитоз, гиперпротеинархия (увеличение содержания белка в ликворе), гемофагоцитирующие клетки.

Встречается также периферическая нейропатия и выраженная общая слабость, непропорциональная степени анемии

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичного пациентам с геморрагическим синдромом с целью оценки состояния сред и оболочек глаза, зрительного нерва, сетчатки и глазного дна [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: у пациентов с ГФС могут выявляться кровоизлияния в сетчатку, воспаление зрительного нерва и инфильтрация сосудистой оболочки глаза.

Анестезиология и реаниматология

- Рекомендуется осмотр (консультация) врача - анестезиолога-реаниматолога первичного пациентам, которым планируются поднаркозные исследования с целью оценки состояния [195 - 198]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: перед всеми процедурами, которые требуют анестезиологического пособия/наркоза, необходим осмотр (консультация) врача - анестезиолога-реаниматолога.

- Рекомендуется осмотр (консультация) врачом - анестезиологом-реаниматологом первичного пациентам, находящимся в тяжелом/критическом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [199, 200]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение суточного наблюдения врачом - анестезиологом-реаниматологом пациентам с панцитопенией, моноорганной или полиорганной недостаточностью, поражением ЦНС с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [199, 200]. (УДД 5, УУР C)

Критерии установления диагноза "Вторичный гемофагоцитарный синдром".

Возможно использование 2-х критериев установления диагноза "Вторичный гемофагоцитарный синдром":

1. Критерии A. Ravelli et all. [270]:

Обязательные критерии:

- Лихорадка >= 38,5 °C

- Уровень ферритина в сыворотке крови >= 684 нг/мл

Дополнительные критерии:

- число тромбоцитов в крови < 181 тыс/мкл

- активность АСТ в сыворотке крови > 48 Ед/л

- уровень триглицеридов в сыворотке крови > 156 мг/дл

- уровень фибриногена в крови < 360 мг/дл

Диагноз вГФС устанавливается при наличии 2 обязательных критериев в сочетании с, как минимум, 2 дополнительными критериями

2. Критерии Parodi et al.* [232]:

Клинические критерии:

- Лихорадка > 38 °C

- Гепатомегалия (>= 3 см ниже реберной дуги)

- Спленомегалия (>= 3 см ниже реберной дуги)

- Геморрагический синдром (петехиальная сыпь, кровоточивость слизистых оболочек)

- Поражение центральной нервной системы (раздражительность, дезориентация, вялость, головная боль, судороги или кома)

Лабораторные критерии:

- Двух- или трехростковая цитопения (число лейкоцитов крови <= 4,0 x 109/л, снижение гемоглобина <= 90 г/л или число тромбоцитов крови <= 150 x 109/л)

- Концентрация АСТ сыворотки крови > 40 ед/л

- Концентрация ЛДГ сыворотки крови > 567 ед/л

- Концентрация триглицеридов сыворотки крови > 178 мг/дл или > 2 ммоль/л

- Концентрация фибриногена крови <= 1,5 г/л

- Концентрация ферритина сыворотки крови > 500 нг/мл

Гистологический критерий:

- Явления гемофагоцитоза по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (оперционного) материала костного мозга.

Диагноз вторичного гемофагоцитарного синдрома (синдрома активации макрофагов) устанавливается при наличии по крайней мере, 1 клинического критерия в сочетании с как минимум 2 лабораторными критериями.

Обследование пациентов с подтвержденным диагнозом системная красная волчанка в стадии активной болезни с целью назначения/коррекции терапии

- Рекомендуется проведение обследования в условиях ревматологического стационара всем пациентам с установленным диагнозом СКВ, активная стадия с целью назначения/коррекции терапии [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Жалобы и анамнез см. пункт 2.1. Обследование пациентов с подозрением на системную красную волчанку

Физикальное обследование см. пункт 2.2. Обследование пациентов с подозрением на системную красную волчанку

Оценка функции щитовидной железы

- Рекомендуется определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления/исключения аутоиммунного тиреоидита [90]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови всем пациентам с поражением щитовидной железы с целью оценки ее функции и определения тактики лечения [90]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, биопсия почки) или гемотрансфузий [1, 2, 6, 92, 131, 133]. (УДД 5, УУР C)

Оценка активности СКВ

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения активности болезни и нежелательных эффектов НПВП и/или иммунодепрессантов и/или ГИБП [1, 2, 6, 30, 35, 39, 40, 61 - 66]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при СКВ выявляются лейкопения с лимфопенией, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, тромбоцитопения. При ГФС - лейкопения и/или тромбоцитопения, и/или эритропения, возможно снижение СОЭ. Нормальное число лейкоцитов и тромбоцитов у пациентов с лихорадкой могут свидетельствовать о течении ГФС. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть также нежелательным проявлением лечения НПВП и/или иммунодепрессантами, и/или ГИБП.

Оценка системы гемостаза

- Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния системы гемостаза и решения вопроса о проведении его коррекции [81 - 84, 86] (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при АФС развивается гиперкоагуляция. При ГФС - гипокоагуляция и коагулопатия потребления; повышение уровня продуктов деградации фибрина - ранний доклинический признак.

- Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии антикоагулянтами с целью оценки их эффективности [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение тромбоэластографии пациентам с признаками гипер- и гипокоагуляции, ГФС и АФС перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью разработки тактики антикоагулянтной терапии [81, 86]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гаммаглютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью разработки тактики антикоагулянтной терапии [62, 63]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: повышение уровня триглицеридов, ферритина, активности ЛДГ, АСТ и АЛТ свидетельствуют о развитии ГФС; повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК - о развитии миозита/миопатического синдрома; повышение уровня креатинина и/или мочевины свидетельствует о поражении почек и течении гломерулонефрита, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЛДГ, ЩФ, уровня общего билирубина - о развитии гепатита, повышение активности амилазы и липазы - панкреатита/панкреонекроз.

У большинства пациентов выявляется снижение уровня сывороточного железа, что отражает наличие анемии хронического заболевания. Необходимо также определить СКФ по формуле Шварца для оценки выраженности почечной недостаточности.

- Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления вторичной инфекции и/или АФС [30, 39, 51]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: уровень C-реактивного белка в сыворотке крови при СКВ не повышается.

Повышение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови наблюдается при развитии бактериальных осложнений и/или антифосфолипидного синдрома, и/или ГФС.

- Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о проведении коррекции [77]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: уровень иммуноглобулинов в крови может снижаться при развитии вторичного иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной терапии, наиболее часто при применении #ритуксимаба**.

- Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в крови, определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену), в крови, исследование уровня C3 фракции комплемента в крови, исследование уровня C4 фракции комплемента в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания ревматоидного фактора в крови, определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения активности болезни и разработки тактики лечения [6, 30, 35, 39, 40, 78]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антистрептолизина-О в сыворотке крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления/исключения инфицированности гемолитическим стрептококком группы A [69]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: при повышении уровня антистрептолизина-О в сыворотке крови необходима консультация врача-оториноларинголога и решение вопроса о дальнейшем обследовании с целью исключения очагов хронической инфекции ЛОР-органов.

Гемолитическая анемия

- Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления гемолитической анемии [87 - 89, 271]. (УДД 4, УУР C)

Сепсис

- Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с лихорадкой перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения септического процесса [92, 126]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: уровень прокальцитонина повышается при развитии бактериальной инфекции и острого воспалительного ответа.

Иммунодефицитные состояния

- Рекомендуется проведение исследования популяций лимфоцитов пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения иммунодефицитного состояния, развившегося в условиях иммуносупрессивной терапии [79, 80]. (УДД 4, УУР C)

Инфекции

- Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения инфицированности микобактериями туберкулеза [96 - 98]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения инфицированности бактериями кишечной группы и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1, 2, 100 - 102]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения инфицированности бактериями кишечной группы и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci); определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis); определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pheumoniae) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения активной хламидийной и/или микоплазменной инфекции и решения вопроса о проведения этиотропной терапии [1, 2, 99]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, с целью лабораторного подтверждения/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1, 103 - 106]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное исследование всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, с целью лабораторного подтверждения/исключения активной цитомегаловирусной, инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1, 104, 107, 108]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, с целью лабораторного подтверждения/исключения активной герпетической инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1, 109 - 113]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения активной цитомегаловирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [107]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [114, 115, 272]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [114, 115, 272]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [114, 115, 272]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови с целью подтверждения/исключения заболеваний, активной герпетической инфекции и решения опроса о проведении этиотропной терапии [1, 2, 111, 111 - 113, 117, 242]. (УДД 4, УУР C)

Пневмония

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [259, 263]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [259 - 261]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) с дифференциацией вида в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [94, 251, 254, 273 - 277]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [243, 244, 278, 279]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [104, 107, 108, 280]. (УДД 4 УУР C)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования мокроты на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [242, 254 - 257, 281 - 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [242, 254 - 257, 281 - 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [242, 254 - 257, 281 - 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [254 - 257, 283, 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости и крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [254 - 257, 283, 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения контаминации носоглотки аэробными и факультативно анаэробными микроорганизмами и соевременного выявления инфекции [1, 2, 122, 123]. (УДД 5, УУР C)

Сепсис

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы пациентам с фебрильной и гектической лихорадкой перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения сепсиса [60, 124 - 129]. (УДД 4, УУР C)

Оценка функции почек

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче перед назначением/коррекцией противоревматической терапии всем пациентам с целью подтверждения/исключения поражения почек и разработки тактики лечения [6, 35, 39, 40, 91]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия могут быть симптомами течения гломерулонефрита.

- Рекомендуется исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам с целью подтверждения/исключения поражения почек [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Оценка функции почек, печени, селезенки

- Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния печени, селезенки, почек [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: исследование включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек. При активной СКВ могут выявляться увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, лимфаденопатия, воспалительная реакция серозных оболочек (при полисерозите), патологические изменения в почках при течении гломерулонефрита. Изменения, типичные для АФС (см. выше).

Оценка функции сердца

- Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния функции сердца, выявления поражения эндокарда, миокарда, перикарда [134, 135, 182, 183]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии. При перикардите - сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда. Выявление признаков эндокардита, вальвулита.

- Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния функции сердца [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при наличии миокардита выявляются признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца. Перикардит в большинстве случаев не сопровождается снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на электрокардиограмме. Исследование необходимо для выявления признаков ишемии миокарда.

- Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма пациентам с аритмией, патологическими изменениями по данным электрокардиограммы, пациентам с нарушением сердечного ритма перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью разработки индивидуальной программы кардиотропной терапии [285, 286]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления пациентам с артериальной гипертензией перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления отклонений артериального давления от нормы и разработки индивидуальной программы гипотензивной терапии [287, 288]. (УДД 4, УУР C)

Суставы

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сустава всем пациентам с активным артритом перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния синовиальной оболочки, хряща и выявления выпота в полость сустава [51, 137]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: при активном артрите определяется увеличение количества синовиальной жидкости, утолщение (разрастание) синовиальной оболочки, редко у пациентов с СКВ встречается разволокнение хряща, эрозии хряща.

- Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с активным артритом с перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения агрессивности течения заболевания [1, 2, 50, 51, 117, 136, 138]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: могут выявляться: остеопороз, деструктивные изменения костных структур, сужение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей, составляющих сустав, редко наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты, при длительной терапии ГК встречаются очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др.

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с активным артритом перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления степени разрастания синовиальной оболочки (паннуса), повреждения хряща, отека костного мозга, ранних проявлений асептического остеонекроза, кист Бейкера [1, 2, 51, 136, 138]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мышечной системы с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с миопатическим синдромом перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления объема поражения [138, 154, 155]. (УДД 4, УУР C)

ЖКТ

- Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, получающим нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или глюкокортикоиды, и/или пациентам с диспепсическими явлениями перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ, связанных с основным заболеванием и/или с Helicobacter pylori и/или с применением НПВП, и/или ГК [140 - 147]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение биопсии желудка/двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка и микробиологическим (культуральным) исследованием биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений слизистой оболочки всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ, связанных с Helicobacter pylori и/или с применением НПВП, и/или ГК [140 - 147, 289, 290]. (УДД 5, УУР C)

Легкие

- Рекомендуется проведение бронхоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) пациентам с поражением легких перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью получения бронхо-альвеолярной лаважной жидкости и проведения ее исследования [242, 254 - 257, 281 - 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) ГК, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения очаговой, долевой, интерстициальной пневмонии, туберкулеза легких, пневмонита, плеврита, инфаркта легких [6, 35, 39, 40, 56, 148 - 153]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: пневмония может развиться на фоне применения любого иммуносупрессивного препарата в сочетании с ГК. Интерстициальная пневмония наиболее часто развивается на фоне применения #ритуксимаба**, реже - #белимумаба**. Интерстициальную пневмонию следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого кашля/кашля с незначительным количеством мокроты/одышки, крепитаций/ослабления дыхания при аускультации, одышки.

- Рекомендуется проведение рентгенденситометрии пациентам, получающим или получавшим ГК, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления остеопении/остеопороза [291, 292]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение электронейромиографии стимуляционной одного нерва пациентам с поражением периферической нервной системы перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления характера поражения и проведения топической диагностики [293]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение капилляроскопии ногтевого ложа пациентам с синдромом Рейно перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния сосудов микроциркуляторного русла [174, 175]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования слюнных желез всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения синдрома Шегрена [176]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мягких тканей головы с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения синдрома Шегрена [177 - 179]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: проводится оценка состояния слюнных желез, оценка наличия структурных изменений характерных для синдрома Шегрена.

Почки

- Рекомендуется проведение биопсии почки с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почек с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) пациентам с признаками поражения почек перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения класса люпус-нефрита [1, 6, 35, 39, 41, 91, 181, 294]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при СКВ выявляются различные варианты поражения почек (табл. 2). Проведение биопсии почки также необходимо для выявления признаков АФС-нефропатии.

Головной мозг

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления поражения головного мозга [157]. (УДД 5, УУР C)

Спинной мозг

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (один отдел) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с клиническими симптомами поражения спинного мозга перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления поперечного миелита [163, 295]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение спинномозговой пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) пациентам с неврологической симптоматикой по рекомендации врача-невролога с целью исключения патологии, отличной от СКВ [37, 163 - 166]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления поражения органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза [58, 59, 151, 152, 156, 157, 160, 296, 297]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерной томографии забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения при наличии противопоказаний к проведению МРТ перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства [151, 156 - 158, 160 - 162]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение флоуметрии дыхания всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния бронхолегочной системы [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Консультации специалистов с целью диагностики и лечения проявлений основного заболевания, сопутствующей патологии и/или осложнений.

Сопутствующие заболевания и осложнения

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов и решения вопроса о проведении санации [1, 2, 50, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения состояния ротовой полости и необходимости ее санации [189, 190]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения увеита, а также пациентам, получающим ГК, с целью исключения осложненной катаракты [185 - 188]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: пациентам с осложненной стероидной катарактой назначается местная терапия.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный пациентам с поражением сердечно-сосудистой системы в рамках СКВ перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о проведении кардиотропной и/или гипотензивной терапии [6, 35, 39, 40, 134, 135, 182, 183]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [95, 152, 184]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - детского эндокринолога первичный пациентам с сопутствующей эндокринологической патологией, в том числе стероидным диабетом, с целью решения вопроса о проведении терапии [291, 292]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный пациентам с возраста 1 года и их родителям для гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом с целью достижения ремиссии заболевания психологической адаптации в социуме; разработки индивидуальной программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [201 - 203]. (УДД 2, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями с целью решения вопроса о проведении терапии [50, 163, 166]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией/остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с целью разработки индивидуальной программы диетического питания [2, 298, 299]. (УДД 3, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда первичный пациентам с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихами, болью в спине, с целью решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов [1, 117, 195]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный пациентам с поражением почек [41, 91]. (УДД 5, УУР C)

Анестезиология и реаниматология

- Рекомендуется осмотр (консультация) врачом - анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния [195 - 198]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врача - анестезиолога-реаниматолога первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [197, 199, 200]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется суточное наблюдение врачом - анестезиологом-реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии (волчаночный криз, полиорганная недостаточность, катастрофический АФС, ГФС, ОПН), с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [197, 199, 200]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза СКВ, в условиях ревматологического стационара [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

3.1.1. Лечение системной красной волчанки без волчаночного нефрита, антифосфолипидного синдрома и гемофагоцитарного синдрома

- Рекомендуется назначение только НПВП (M01A) у пациентов с неустановленным диагнозом СКВ с целью купирования лихорадки и болевого синдрома на этапе обследования [1, 2, 300 - 303]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онко-гематологических заболеваний и установления диагноза СКВ (см. разделы 2, 3) назначение иных лекарственных препаратов - ГК (H02AB) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (#метотрексата**, #микофенолата мофетила**, #микофеноловой кислоты**, #циклоспорина**, азатиоприна**, циклофосфамида**), и/или ГИБП #белимумаба** или #ритуксимаба**) и/или #тофацитиниба** - не проводится [1, 2].

Применение ГК, иммунодепрессантов (метотрексата**, #микофенолата мофетила**, #микофеноловой кислоты**, циклоспорина**, азатиоприна**, циклофосфамида**), ГИБП (#белимумаба** или #ритуксимаба**), #тофацитиниба** при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской СКВ, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

- Рекомендуется назначение НПВП (M01A) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом СКВ [1, 117, 300 - 305]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуются следующие режимы назначения НПВП:

- диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

- #нимесулид (M01AX) - детям старше 2 лет в дозе 1,5 мг/кг в 2 - 3 приема, (не более 5 мг/кг/сут.), детям старше 12 лет в дозе 3 - 5 мг/кг/сут., или

- мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

- ибупрофен** (M01AE01) в соответствии с инструкцией по применению препарата с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [1, 2, 306 - 309]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии:

Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).

#Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет - в таблетках.

Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.

Ибупрофен** (M01AE01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6 - 8 ч.

#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам (M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Терапия НПВП используется для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов с волчанкой в сочетании с #гидроксихлорохином** [75, 310, 311]. Пациенты с артралгиями и миалгиями часто поддаются лечению НПВП; однако пациентам с полиартритом или миозитом часто требуется дополнительное назначение иммунодепрессантов. Пациентам с почечной недостаточностью следует избегать приема этого класса лекарств.

#Ацетилсалициловую кислоту** в низких дозах (75 мг/сут.) часто назначают детям с умеренным и высоким уровнем антител к фосфолипидам в крови [75, 301] хотя нет конкретных доказательств того, что это снижает число случаев тромбозов у пациентов с положительным титром антител к фосфолипидам в крови.

Глюкокортикоиды

- Рекомендуется назначение ГК (H02AB) всем пациентам с СКВ с целью быстрого достижения противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта [1, 2, 117, 301]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10 - 30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд при высокой и кризовой активности СКВ и/или опасных для жизни системных проявлениях с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [1, 2, 117, 301, 302, 312 - 314]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1 - 1,5 - 2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при высокой и кризовой активности СКВ (не более 60 мг - для метилпреднизолона, 80 мг/сут. - для преднизолона) с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2 - 0,3 мг/кг/сут.) [1, 2, 117, 301, 309, 312 - 315]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при высокой и кризовой активности СКВ длительность приема максимальной дозы составляет 8 - 10 нед., затем дозу постепенно медленно снижают до поддерживающей, длительность приема составляет несколько лет. При развитии обострения заболевания доза #преднизолона** может повышаться до максимальной.

- Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5 - 0,7 - 1,0 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB), в дозе, эквивалетной преднизолону, при умеренной активности СКВ с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2 мг/кг/сут.) [1, 2, 117, 309, 316]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при умеренной активности СКВ длительность приема - 6 - 8 нед. с постепенным снижением дозы до поддерживающей; длительность приема - несколько лет. При длительной ремиссии болезни без поражения почек рекомендовано снижение #преднизолона** менее 7.5 мг/сут. и отмена при возможности в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений ГК.

- Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,3 - 0,5 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** в дозе, эквивалетной преднизолону, при низкой активности СКВ с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2 мг/кг/сут.) [1, 2, 117, 316, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при низкой активности СКВ длительность приема - 4 - 6 нед., затем дозы снижается до поддерживающей. При длительной ремиссии болезни без поражения почек рекомендовано снижение #преднизолона** менее 7.5 мг/сут., и отмена при возможности в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений ГК.

Гидроксихлорохин**

- Рекомендуется назначение #гидроксихлорохина** (P01BA) в дозе 5,0 мг/кг/сут. (не более 400 мг/сут.) всем пациентам с СКВ на любом этапе лечения с целью достижения иммуносупрессивного и антитромботического эффектов [75, 311, 318]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #гидроксихлорохин** (P01BA) назначают в комбинации с ГК для лечения кожно-суставного варианта СКВ любой степени активности, поддержания ремиссии и предупреждения рецидивов при снижении доз ГК или отмене #циклоспорина**, а также в сочетании с антиагрегантами, кроме гепарина для профилактики тромботических осложнений у пациентов с СКВ.

#Гидроксихлорохин** (P01BA) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

Иммунодепрессанты и противоопухолевые препараты

- Рекомендуется назначение иммунодепрессантов всем пациентам с активным течением СКВ с целью подавления иммуноагрессивного процесса [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: показанием для назначения иммунодепрессантов являются:

высокоактивный нефрит;

тяжелое поражение ЦНС;

резистентность к предшествующей терапии ГК;

необходимость усиления иммуносупрессивной терапии при наличии выраженных побочных эффектов ГК;

реализация стероидосберегающего эффекта;

поддержание более стойкой ремиссии;

если нет возможности снизить дозу #преднизолона**;

при низкой и средней активности гематологических изменений;

при гемолизе и снижении уровня гемоглобина.

- Рекомендуется назначение #метотрексата** (L01BA) в дозе 10 - 15,0 мг/м2 поверхности тела в нед. (не более 25 мг/нед.) подкожно пациентам с нетяжелыми вариантами СКВ без поражения почек с резистентным кожным и мышечно-суставным синдромами с целью более быстрого достижения ремиссии и снижения дозы ГК [1, 2, 6, 117, 301, 309, 315, 319, 320]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: предпочтительно подкожное введение #метотрексата** (L01BA).

#метотрексат** (L01BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема #метотрексата** или 2,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема #метотрексата** (L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** (L01BA) [1, 2, 117, 309, 321 - 327]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #фолиевая кислота** (B03BB) вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение циклофосфамида** (L01AA) в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 15 дней в течение 3 мес. (всего 6 инфузий, кумулятивная доза препарата 3000 мг) или в дозе от 0,5 - 0,75 г/м2 (не более 1,0 г) внутривенно в виде пульс-терапии при хорошей переносимости 1 раз в 30 дней в течение 6 мес. с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес. в течение 18 мес. с переходом на поддерживающую терапию #микофенолата мофетилом** или азатиоприном** при СКВ высокой активности, волчаночном нефрите, поражении легких, ЦНС, полисерозите, рефрактерном к ГК с целью индукции ремиссии СКВ [6, 117, 328 - 330]. (УДД 2, УУР B)

Комментарии: риски аменореи и бесплодия остаются проблемой при лечении циклофосфамидом**. Возраст на момент начала лечения и кумулятивная доза циклофосфамида** являются наиболее важным предиктором гонадной недостаточности (> 7,5 г/м2).

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется назначение препарата #месна** в дозе 240 мг/м2 или 20% от дозы циклофосфамида** в/в струйно (медленно) одновременно с введением циклофосфамида** и через 4 и 8 часов после инфузии всем пациентам, получающим циклофосфамид** с целью уменьшения риска уротоксичности [1, 2, 6, 318, 331 - 333]. (УДД 5, УУР C)

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила** (L04AA) в дозе 1200 мг/м2/сут. (600 мг/м2 поверхности тела 2 раза/сут. не более 2000 мг), при недостаточном эффекте повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг) или #микофеноловой кислоты** (L04AA) в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сут. в качестве стартовой терапии волчаночного нефрита III/IV классов и поражении ЦНС, с целью индукции ремиссии в случаях неэффективности циклофосфамида**, при невозможности проводить лечение циклофосфамидом** в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента, а также с целью поддержания индуцированной циклофосфамидом** ремиссии волчаночного нефрита; купирования экстраренальных проявлений СКВ при резистентности к другим иммунодепрессантам [6, 117, 309, 334]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: препараты #микофеноловой кислоты** (L04AA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется назначение азатиоприна** (L04AX) в дозе 2,0 - 3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) перорально в случае индуцированной циклофосфамидом** или другими иммунодепрессантами ремиссии волчаночного нефрита для лечения стероидзависимых и стероидрезистентных больных с менее тяжелыми вариантами СКВ (тромбоцитопенией, выраженным и распространенным кожным синдромом и др.) с целью индукции ремиссии СКВ [1, 2, 6, 35, 39]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: назначают азатиоприн** под контролем числа лейкоцитов (>= 4,5 - 5,0 x 109/л).

#Азатиоприн** (L04AX) детям младше 3-х лет назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется назначение #циклоспорина** (L04AD01) в дозе 2,0 - 5,0 мг/кг/сут. перорально при непереносимости и/или неэффективности других иммунодепрессантов, показан при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом (V класс), а также при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК с целью индукции ремиссии СКВ [6, 117, 301, 309]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #Циклоспорин** (L04AD01) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Лечение #циклопорином** проводится под контролем его концентрации в крови Концентрация #циклоспорина** в крови при применении в терапевтических дозах (пиковая концентрация) через 12 часов после приема составляет 150 - 400 мг/мл. Токсическая концентрация - более 400 мг/мл.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется назначение #белимумаба** (L04AA) в дозе 10 мг/кг внутривенно по схеме: 0, 2, 4 нед. и далее каждые 4 нед. для лечения активной СКВ у пациентов, получающих стандартную терапию, и наличием аутоантител, как препарата первой линии в сочетании или без иммунодепрессантов с целью индукции ремиссии СКВ [310, 335 - 341]. (УДД 2, УУР A)

Комментарии: #Белимумаб** (L04AA) вне возрастных показаний назначается, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям младше 5 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

Ритуксимаб**

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных недель или 750 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом 14 дней при СКВ высокой активности с поражением почек, ЦНС, легочным васкулитом, при катастрофическом антифосфолипидном синдроме, тромбоцитопенией, резистентной к стандартной комбинированной терапии с целью индукции ремиссии СКВ при неэффективности ГК в сочетании с иммунодепрессантами [6, 117, 297, 337, 338]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: курсы лечения #ритуксимабом** (4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22 - 24 нед. при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений.

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

Тофацитиниб**

- Рекомендуется назначение #тофацитиниба** (L04AA29) в дозе 2,5 - 5 мг 2 раза/сут. перорально при СКВ с поражением суставов, кожи и ее придатков с целью индукции ремиссии СКВ [342, 343]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: #тофацитиниб** (L04AA29) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Антитромботические и антифибринолитические средства

- Рекомендуется назначение антитромботических средств: препаратов из группы гепарина или прямых ингибиторов фактора Xa и/или антиагрегантов, кроме гепарина при активном васкулите, гиперкоагуляции по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластографии, тромботических осложнениях, антифосфолипидном синдроме с целью корреции состояния системы гемостаза [35, 117, 344 - 346]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: антитромботические средства (B01A) вне возрастных показаний назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Гемотрансфузии

- Рекомендуется проведение гемотрансфузии пациентам с коагулопатией потребления, кровотечением [126, 129, 236, 237]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (B05A): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII**, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.

Простагландины

- Рекомендуется назначение простагландина (C01EA) - #алпростадила** (C01EA01) внутривенно в дозе 40 мкг/сут. дважды в день в течение 2 часов в течение 14 - 21 дня пациентам с синдромом Рейно, некрозами, гангренами, а также при поражении нервной системы с целью сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия (C01EA) [347 - 354]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем электрокардиограммы. При наличии нарушения функции почек, целесообразно снизить начальную дозу до 20 мкг/сут дважды в день.

#Алпростадил** (C01EA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Иммуноглобулин человека нормальный**

- Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 2 г/кг/курс в течение 2-х дней всем пациентам с катастрофическим АФС, тромбоцитопенией, распространенным поражением кожи и слизистых оболочек с целью подавления иммуноагрессивного процесса [117, 209, 355]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Противоэпилептические препараты

- Рекомендовано назначение противоэпилептических препаратов (N03) всем пациентам с поражением нервной системы и повторяющимися судорогами с целью их купирования [181, 356]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: противоэпилептические препараты (N03) назначаются на длительный срок по согласованию с врачом-неврологом.

Нежелательные лекарственные реакции

- В случае развития аллергической реакции любой степени выраженности на ГИБП/иммунодепрессант рекомендуется немедленно прекратить его введение [357 - 361]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: ГИБП и/или иммунодепрессант, на который возникла аллергическая реакция, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается.

- Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия после купирования аллергической реакции [2, 357, 361]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.

- Рекомендуется немедленно отменить ГИБП/иммунодепрессант в случае развития непереносимости любой степени выраженности и провести переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия с целью индукции/поддержания ремиссии СКВ [357 - 361]. (УДД 5, УУР C)

- В случае развития инфузионной реакции на введение #ритуксимаба** (L01XC) рекомендуется прекратить инфузию с целью избежания развития жизнеугрожающих осложнений [361, 362]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: гриппоподобная инфузионная реакция, как правило, развивается на первую инфузию #ритуксимаба**, купируется временным прекращением его введения, назначением антигистаминных средств системного действия и/или ГК. После купирования реакции инфузию следует продолжить с коррекцией скорости введения препарата. Последующие инфузии #ритуксимаба** в большинстве случаев переносятся хорошо.

Профилактика инфекций

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) или циклофосфамида** (L01AA) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. всем пациентам с СКВ в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117, 259, 363 - 365]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) перед назначением/коррекцией терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, и/или ГК [366]. (УДД 4, УУР C)

Оценка эффективности и коррекция терапии

- Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI = 0) или минимальной активности болезни (SLEDAI <= 4) у всех пациентов с длительностью СКВ >= 2 лет [1, 2, 6, 35, 39, 40, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: см. Приложения Г1 - Г10.

3.1.2. Лечение системной красной волчанки с волчаночным нефритом

- Рекомендуется назначение иммуносупрессивной терапии согласно классу волчаночного нефрита по результатам биопсии почки с целью индукции ремиссии [6, 35, 39 - 41, 51, 181, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: частичный ответ (уменьшение протеинурии более, чем на 50%, снижение соотношения белка к креатинину в моче менее 250 - 300 мг/ммоль) на терапию должен быть достигнут к 6 мес. терапии, но не позже 12 мес. от начала терапии. Цель терапии: достижение полного ответа со снижением соотношения белка и креатинина в моче < 50 мг/ммоль и нормальной функции почек (с отклонением в 10% от нормальных значений клубочковой фильтрации). При отсутствии возможности проведения биопсии почки пациенты с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией и снижением функции почек должны получать терапию как пациенты с волчаночным нефритом класса IV.

Волчаночный нефрит I - II класса

- Рекомендуется назначение низких доз #преднизолона** (H02AB) для перорального приема < 0,5 мг/кг/сут. (не более 30 мг/сут.) или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, с последующим снижением пациентам с волчаночным нефритом I класса с целью индукции ремиссии люпус-нефрита [40, 45, 91, 315, 316, 367 - 369]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: выбор терапии должен быть обусловлен в основном другими клиническими проявлениями СКВ. При лечении изолированного волчаночного нефрита I класса назначение иммунодепрессантов не требуется.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется назначение #преднизолона** для перорального приема в дозе 0,25 - 0,5 мг/кг/сут. (максимально 30 мг/сут.) или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, с последующим снижением (продолжительность терапии 3 - 6 мес.) пациентам с волчаночным нефритом II класса с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [40, 45, 91, 316, 367 - 369]. (УДД 5, УУР C)

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется назначение иммунодепрессантов пациентам с волчаночным нефритом II класса при персистирующей протеинурии, при отсутствии ремиссии через 3 мес. от начала стероидной терапии и/или при ухудшении состояния при снижении дозы #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона** (H02AB) для перорального приема через 3 мес. терапии с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [40, 45, 91, 316, 367 - 369]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется следующие схемы терапии первой линии волчаночного нефрита II класса:

- #микофенолата мофетила** (L04AA) в суточной дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. [6, 45, 315]

- или #микофеноловой кислоты** (L04AA) в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сут. перорально [315, 334]

- или #циклофосфамида** внутривенно в виде пульс-терапии в дозе от 0,5 г/м2 поверхности тела до 0,75 г/м2 (не более 1,0 г) при хорошей переносимости 1 раз в 30 дней в течение 6 мес. с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес. в течение 18 мес. [45] или внутривенно в дозе 500 мг/м2 каждые 15 дней в течение 3 месяцев (всего 6 инфузий, кумулятивная доза препарата 3000 мг) [45] с последующим переходом на поддерживающую терапию в комбинации с глюкокортикоидами в виде пульс-терапии #метилпреднизолоном** внутривенно в дозе 30 мг/кг/сут. в течение 3 последовательных дней, затем #преднизолон** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5 - 1,0 мг/кг/сут. или #метилпреднизолон** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, не более 40 мг/сут. в течение 4 нед. с последующим постепенным снижением дозы [45, 316]

- или #преднизолон** (H02AB) для перорального приема в дозе 1 - 2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолон** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону (не более 60 мг/сут.) в течение 4 нед. с последующим постепенным снижением дозы пациентам с волчаночным нефритом III/IV класса ассоциированным или нет с нефритом V класса с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6, 40, 45, 91, 117, 301, 302, 315, 316, 367 - 370]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: препараты #микофеноловой кислоты** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

Волчаночный нефрит III/IV класса

- Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила** (L04AA) в сут. дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 месяцев или #азатиоприна** (L04AX) в дозе 2,0 - 3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) в качестве препаратов первой линии с целью поддержания ремиссии пациентам с волчаночным нефритом III/IV класса [6, 40, 45, 91, 117, 302, 367 - 370]. (УДД 2, УУР B)

Комментарии: данных о длительности поддерживающей терапии у детей недостаточно, рекомендовано продолжать ее минимум до 3 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

Волчаночный нефрит V класса

- Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила** (L04AA) в суточной дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 месяца возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. в комбинации с #преднизолоном** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5 мг/кг/сут. или #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, в качестве препарата первой линии пациентам с волчаночным нефритом V класса с целью индукции ремиссии [6, 40, 45, 91, 117, 302, 316, 367 - 370]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при отсутствии эффекта назначают интермиттирующую пульс-терапию #циклофосфамидом** или ингибиторы кальциневрина (#циклоспорин**, #такролимус**) [117, 371 - 373].

- Рекомендуется назначение ингибиторов кальциневрина (L04AD) #циклоспорина** (L04AD01) в дозе 2,0 - 5,0 мг/кг/сут. перорально или #такролимуса** (L04AD02) в дозе 4 мг/сут. в сочетании с #микофенолата мофетилом** в дозе 1 г/сут. или 0,06 - 0,1 мг/кг/сут. в два приема в сочетании с преднизолоном** для перорального приема в дозе 0,6 мг/кг/сут. или #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при отсутствии эффекта терапии #микофенолата мофетилом** в комбинации с #преднизолоном** (H02AB) или #метилпреднизолоном** (H02AB) для перорального приема, с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6, 45, 117, 301, 309, 371 - 374]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #циклоспорин** и #такролимус** могут быть рассмотрены для лечения отдельных случаев волчаночного нефрита. С учетом их нефротоксичности ингибиторы кальциневрина следует применять с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек в анамнезе и рСКФ <= 45 мл/мин/1,73 м2 [6, 45, 117, 301, 309, 371 - 374].

#Такролимус** обычно сочетается с #микофенолата мофетилом** + ГК или ГК [117, 371 - 373].

#Циклоспорин** при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом (V класс), а также при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК [117, 371 - 373].

#Циклоспорин** (L04AD01) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила** (L04AA) в суточной дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. или #азатиоприна** (L04AX) в дозе 2,0 - 3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) в качестве препаратов первой линии с целью поддержания ремиссии пациентам с волчаночным нефритом V класса (L04AX) [6, 40, 45, 91, 117, 302, 367 - 370]. (УДД 2, УУР B)

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется повышение дозы #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона** (H02AB) для перорального приема, или смена иммунодепрессанта при развитии не тяжелого обострения волчаночного нефрита III/IV или V классов с целью индукции ремиссии [6, 40, 45, 91, 117, 302, 367 - 370]. (УДД 2, УУР B)

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется проведение пульс терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10 - 30 мг/кг/введение внутривенно и назначение высоких доз #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1 - 2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону при тяжелом обострении (при клубочковой фильтрации менее 80 мл/мин/1,73 м2, протеинурии более 3,5 г/сут., по данным биопсии гломерулонефрит с полулуниями) с целью купирования обострения волчаночного нефрита [6, 40, 45, 91, 117, 302, 367 - 370, 375, 376]. (УДД 2, УУР B)

Комментарии: проводится 3 - 5 сеансов пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) ежедневно или через день. Максимальная доза #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона** (H02AB) для перорального приема применяется в течение 3 - 4-х нед., при необходимости 8 - 10 нед. После купирования обострения доза #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона** (H02AB) постепенно снижается до поддерживающей - 0,2 - 0,3 мг/кг/в сут.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется переключение на другой препарат - #микофенолата мофетил** (L04AA) или #циклофосфамид** (L01AA) для внутривенного введения, или #ритуксимаб** (L01XC) пациентам с рефрактерным течением волчаночного нефрита III/IV класса с наличием или без признаков нефрита V класса при низкой эффективности и недостаточном ответе на препараты первого выбора с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6, 40, 45, 91, 117, 302, 367 - 370, 375, 376]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: дозы и режим введения см. выше.

У пациентов с рефрактерным течением волчаночного нефрита III/IV класса с наличием или без признаков V класса #ритуксимаб** может рассматриваться как препарат стартовой терапии, так и поддерживающей в сочетании с другими иммунодепрессантами. #Циклоспорин** и #такролимус** могут быть рассмотрены для лечения отдельных случаев волчаночного нефрита с учетом их нефротоксичности.

Ингибиторы кальциневрина следует применять с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек в анамнезе и рСКФ <= 45 мл/мин/1,73 м2.

#Такролимус** обычно сочетается с #микофенолата мофетилом** + ГК или ГК

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется назначение #белимумаба** (L04AA) в дозе 10 мг/кг внутривенно по схеме: 0, 2, 4 нед. и далее каждые 4 нед. для лечения активного волчаночного нефрита III/IV класса с наличием или без признаков нефрита V класса при низкой эффективности и недостаточном ответе на препараты первого выбора в сочетании с иммунодепрессантами с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [335 - 337, 377 - 380]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: #Белимумаб** (L04AA) вне возрастных показаний назначается, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям младше 5 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

Ингибиторы АПФ

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога всем пациентам с волчаночным нефритом с целью решения вопроса о необходимости назначения ингибиторов АПФ (C09AA) при протеинурии [6, 35, 39 - 41, 317, 356]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение ингибиторов АПФ (C09AA) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (C09CA) пациентам с волчаночным нефритом, с целью достижения нефропротективного и гипотензивного эффекта [40, 45, 91, 367, 368, 381]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (C09AA) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (C09CA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Профилактика инфекций

- Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. всем пациентам с СКВ, получающим #ритуксимаб** (L01XC) или #циклофосфамид** (L01AA), в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117, 259, 363, 365]. (УДД 5, УУР C)

Нежелательные лекарственные реакции

- Рекомендуется немедленно прекратить введение/прием ГИБП/иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции любой степени выраженности с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [357]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: ГИБП и/или иммунодепрессант, на который возникла аллергическая реакция, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается.

- Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия после купирования аллергической реакции с целью индукции/поддержания ремиссии СКВ [2, 357, 361]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.

- Рекомендуется немедленно отменить ГИБП/иммунодепрессант в случае развития непереносимости любой степени выраженности и провести переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения и индукции/поддержания ремиссии СКВ [357 - 361]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется приостановить введение #ритуксимаба** (L01XC) в случае развития инфузионной реакции с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [361, 362]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: гриппоподобная инфузионная реакция, как правило, развивается на первую инфузию #ритуксимаба** купируется временным прекращением его введения, введением антигистаминных средств системного действия и/или ГК. После купирования реакции инфузию следует продолжить с коррекцией скорости введения препарата. Последующие инфузии #ритуксимаба** в большинстве случаев переносятся хорошо.

Оценка эффективности и коррекция терапии

- Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI = 0) или минимальной активности болезни (SLEDAI <= 4) у пациентов с длительностью СКВ >= 2 лет [1, 2, 6, 35, 39, 40, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: см. Приложения Г1 - Г10

Антитромбические средства

- Рекомендуется назначение антитромботических средств (B01A): препаратов из группы гепарина (B01B) или прямых ингибиторов фактора Xa (B01AF), и/или антиагрегантов, кроме гепарина (B01AC) при антифосфолипидном синдроме с целью лечения, первичной и вторичной профилактики тромботических осложнений в рамках АФС [1, 36, 209, 215, 382, 383]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: антитромботические средства (B01A) вне возрастных показаний назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Глюкокортикоиды

- Рекомендуется назначение ГК (H02AB) всем пациентам с СКВ с АФС с целью быстрого достижения противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта [1, 36, 209, 215, 382, 383]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10 - 30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд при высокой активности СКВ с АФС и/или катастрофическом АФС, и/или с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [1, 2, 36, 117, 209, 215, 301, 302, 312 - 314, 382 - 384]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1 - 1,5 - 2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону (не более 60 мг/сут. - для метилпреднизолона, 80 мг/сут. - для преднизолона) при любой активности АФС с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2 - 0,3 мг/кг/сут.) с целью индукции ремиссии СКВ с АФС [1, 2, 36, 117, 209, 215, 301, 312 - 316, 382 - 385]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при развитии обострения заболевания доза #преднизолона** может повышаться до максимальной.

Иммунодепрессанты

- Рекомендуется назначение иммунодепрессантов всем пациентам с активным течением СКВ с АФС с целью подавления иммуноагрессивного процесса [1, 2, 36, 117, 209, 215, 382, 383, 385]. (УДД 5, УУР C)

Гидроксихлорохин**

- Рекомендуется назначение #гидроксихлорохина** (P01BA) в дозе 5,0 мг/кг/сут. (не более 400 мг/сут.) всем пациентам с СКВ с АФС на любом этапе лечения с целью достижения иммуносупрессивного и антитромботического эффектов [1, 2, 36, 117, 209, 382, 384 - 386]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: #гидроксихлорохин** (P01BA) назначают в комбинации с ГК.

#Гидроксихлорохин** (P01BA) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

Иммунодепрессанты

- Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила** (L04AA) в дозе 600 - 1200 мг/м2/сут. или #микофеноловой кислоты** (L04AA) в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза/сут. при недостаточной эффективности и/или непереносимости #гидроксихлорохина** с целью индукции ремиссии СКВ с АФС [1, 2, 6, 36, 117, 209, 309, 315, 334, 382, 384, 385]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: препараты #микофеноловой кислоты** (L04AA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

Ритуксимаб**

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных нед. или 750 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом 14 дней при СКВ с АФС высокой активности, катастрофическом АФС, резистентном к стандартной комбинированной терапии в сочетании с ГК и иммунодепрессантами с целью индукции ремиссии СКВ с АФС при неэффективности ГК в сочетании с иммунодепрессантами [1, 36, 209, 215, 383, 387, 388]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: курсы лечения #ритуксимабом** (4 инфузии в течение 4-х последовательных нед.) проводятся 1 раз в 22 - 24 нед. при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений.

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг/сут. по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно всем пациентам с СКВ с АФС, получающим #ритуксимаб** (L01XC), в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117, 259, 363 - 365]. (УДД 5, УУР C)

Плазмообмен

- Рекомендуется проведение плазмообмена пациентам с СКВ и АФС с высоким уровнем антифосфолипидных антител и/или с катастрофическим течением АФС с целью индукции ремиссии СКВ с АФС [1, 2, 36, 117, 209, 215, 382, 383]. (УДД 5, УУР C)

Иммуноглобулин человека нормальный**

- Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 2 г/кг/курс в течение 2-х дней в сочетании с ГК и иммунодепрессантами всем пациентам с катастрофическим АФС, тромбоцитопенией с целью индукции ремиссии СКВ с АФС [1, 2, 36, 117, 209, 382]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Оценка эффективности и коррекция терапии

- Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI = 0) или минимальной активности болезни (SLEDAI <= 4) у пациентов с длительностью СКВ >= 2 лет [1, 2, 6, 35, 39, 40, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: см. Приложения Г1 - Г10

3.1.4. Лечение системной красной волчанки с гемофагоцитарным синдромом

- Рекомендуется назначение и проведение терапии в условиях ревматологического стационара всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза СКВ с гемофагоцитарным синдромом, с целью обеспечения возможности профилактики и своевременного купирования тяжелых осложнений [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Этиотропная терапия

- Рекомендуется назначение таргетной этиотропной терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1) и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) пациентам с известным этиологическим инфекционным фактором с целью прекращения активизации врожденной иммунной системы [1, 240, 246, 389]. (УДД 5, УУР C)

Терапия СКВ при ГФС

- Рекомендуется назначение ГК (HO2AB) в комбинации с #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) всем пациентам с целью купирования ГФС [233, 246, 389 - 395]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (HO2AB) в дозе 20 - 30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10 - 20 мг/м2/сут. внутривенно всем пациентам с целью купирования ГФС [233, 309, 389 - 393, 396]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #дексаметазон** (HO2AB) и #циклоспорин** (L04AD) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Рекомендуется проведение постепенного снижения дозы внутривенных ГК после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС по следующим схемам:

- #дексаметазон** (HO2AB) с исходной дозы - 10 - 20 мг/м2/сут. в течение 1 - 2 нед., 5 - 10 мг/м2/сут. в течение 3 - 4 нед., 2,5 - 5 мг/м2/сут. в течение 5 - 6 нед., 1,25 - 2,5 мг/м2/сут. в течение 7 - 8 нед.;

- #метилпреднизолон** с исходной дозы - 20 - 30 мг/кг/введение в течение 3 - 5 дней снижение дозы на 25% 1 раз в 2 - 3 дня с целью профилактики синдрома отмены [1, 2, 301, 315, 389, 390, 393, 397 - 399]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется всем пациентам назначение #циклоспорина** (L04AD) в дозе 3 - 5 мг/кг/сут. внутривенно или перорально с целью купирования ГФС [233, 246, 389 - 393, 395, 397, 400]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 1 - 2 г/кг/курс в течение 2-х дней внутривенно всем пациентам с целью достижения иммуносупрессивного эффекта и купирования ГФС [309, 389, 391, 393, 395, 397, 401, 402]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: введение всей курсовой дозы #иммуноглобулина человека нормального** осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации T лимфоциты и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.

#Иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Герпетическая инфекция

- Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) детям в возрасте < 1 года в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов; детям в возрасте >= 1 года - в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов с при развитии инфекции Herpes zoster целью подавления триггерного фактора ГФС [112, 117, 403 - 406]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 5 - 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов в течение 7 - 10 дней при развитии герпетической инфекции, вызванной Herpes simplex virus, с целью подавления триггерного фактора ГФС [112, 117, 404 - 407]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) детям < 3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение проводится до полного купирования герпетической инфекции.

Цитомегаловирусная инфекция

- Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14 - 21 дня при подтверждении активной цитомегаловирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора ГФС [2, 108, 408 - 411]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) детям < 12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Эпштейна-Барр

- Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14 - 21 дня при подтверждении активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора ГФС [2, 412 - 415]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) детям < 12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в качестве ГИБП первого выбора в сочетании с #циклоспорином** (L04AD), #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) и #ко-тримоксазолом** (JO1EE) при активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления репликации вируса в B-лимфоцитах и купирования ГФС [2, 259, 363, 391, 393, 397, 416]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии:

Режимы применения:

- #ритуксимаб** (L01XC) - в дозе 375 мг/м2/нед. внутривенно в течение 1 - 4 последовательных недель [416];

- #циклоспорин** (L04AD) - 5 - 7 мг/кг/сут. [391];

- #иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) - 1 - 2 г/кг [391];

- #ко-тримоксазол** (JO1EE) - 5 мг/кг по триметоприму 3 раза в неделю или ежедневно [364, 365].

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей/пациентов в возрасте старше 15 лет.

Порядок назначения и дозы #ко-тримоксазола** (JO1EE) см. выше.

Коагулопатии

- Рекомендуется назначение антитромботических средств (B01A): препаратов из группы гепарина (B01B) или прямых ингибиторов фактора Xa (B01AF), и/или антиагрегантов, кроме гепарина (B01AC); антифибринолитических средств (B02A) при развитии гиперкоагуляции, тромботических осложнений; коагулопатиии потребления с целью профилактики/купирования ДВС [126, 129, 236, 237, 246, 417, 418]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: антитромботические средства (B01A) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется проведение гемотрансфузии при развитии коагулопатии потребления, кровотечения с целью восстановления баланса в системе гемостаза [126, 129, 236, 237, 419, 420]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (B05A): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII**, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.

Нейтропения

- Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5 - 10 мкг/кг/сут. подкожно в течение 3 - 5 дней (при необходимости - дольше) при снижении абсолютного числа нейтрофилов <= 1,0 x 109/л с целью восстановления числа нейтрофилов в крови, профилактики развития инфекционных осложнений [1, 2, 167, 365, 421 - 423]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется плановое назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) до разрешения агранулоцитоза при снижении абсолютного числа нейтрофилов <= 1,0 x 109/л с целью профилактики развития инфекционных осложнений [114, 127, 424]. (УДД 5, УУР C)

Сепсис

- Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору, и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) и/или противовирусными препаратами системного действия (JO5) при развитии сепсиса/инфекционного осложнения до подтверждения этиологического фактора с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [60, 114, 124 - 127, 129, 246, 389, 424 - 427]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1), противогрибковые препараты системного действия (JO2A) и противовирусные препараты (JO5) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение таргетной терапии по чувствительности микрофлоры при подтверждении этиологического фактора сепсиса/инфекционного осложнения в зависимости от клинической ситуации антибактериальными препаратами системного действия (JO1) (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XX), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) с целью купирования сепсиса/инфекционного осложнения [60, 114, 124 - 127, 129, 246, 424 - 426]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение оценки эффективности применяемой схемы лечения ГФС в соответствии с критериями достижения ответа на терапию (купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови >= 100 x 109/л, нормализация уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%) каждые 48 часов с целью решения вопроса о продолжении/смене схемы индукционной терапии [246, 389]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при достижении ответа следует продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.

- Рекомендуется назначение #анакинры** (L04AC) в дозе 5 - 10 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения в течение 3 - 10 дней при необходимости дольше или #канакинумаба** (L04AC) подкожно в дозе 4 мг/кг/введение однократно при нарастании активности ГФС в первые 48 часов проведения терапии ГК в комбинации с #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) с целью купирования ГФС [246, 389, 428 - 434]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #анакинра** (L04AC) и #канакинумаб** (L04AC) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется при неэффективности комбинации #анакинры** (L04AC) или #канакинумаба** (L04AC) с ГК, #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) дополнительное назначение:

- #руксолитиниба** перорально

- детям с весом до 10 кг - 2,5 мг x 2 раза/сут.;

- детям с весом от 10 до 25 кг - 5 мг x 2 раза/сут.;

- детям с весом 25 кг - 10 мг x 2 раза/сут [435].

- или #тофациниба** (L04AA) перорально в дозе 7,5 мг x 2 раза/сут. или 0,5 мг/кг/сут (не более 20 мг/сут) с целью купирования ГФС [389, 436, 437]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #руксолитиниб** и #тофацитиниб** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 в нед. внутривенно в течение 1 - 4 последовательных недель при неэффективности комбинации #анакинры** (L04AC) или #канакинумаба** (L04AC) с ГК, #циклоспорином** (L04AD), #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) и #руксолитиниба** или #тофациниба** (L04AA) с целью купирования ГФС [309, 389, 397, 438, 439]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC), назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно в комбинации с #ритуксимабом** (L01XC) с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117, 259, 363 - 365]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1 - 2 мг/кг или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при неэффективности комбинированной терапии ГФС или реактивации ГФС на фоне снижения/отмены внутривенных ГК дополнительное с целью купирования ГФС [233, 246, 309, 316, 389, 391]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение лечения ГФС до достижения критериев неактивной стадии (отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (HB >= 90 г/л, тромбоциты >= 100 x 109/л, нейтрофилы >= 0,5 x 109/л), уровень триглицеридов крови < 3 ммоль/л или < 265 мг/дл, ферритина <= 500 , нормализация показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС)) с целью предотвращения развития полиорганной недостаточности и летального исхода [440]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: после купирования ГФС рекомендуется проведение терапии с целью поддержания ремиссии СКВ (см. выше).

3.1.5. Основные принципы лечения системной красной волчанки

1. Главной целью лечения пациентов с СКВ является клиническая ремиссия - отсутствие симптомов воспалительной активности, включая системные проявления (SLEDAI = 0) (см. Приложения Г1 - Г10).

2. Минимальная (или низкая) активность болезни может быть альтернативной целью исключительно у пациентов с длительно текущим заболеванием (SLEDAI <= 4) (см. Приложения Г1 - Г10).

3. Определение цели, выбор терапии должен базироваться на индивидуальных особенностях ребенка и согласовываться с родителем/пациентом.

4. Активность болезни должна регулярно оцениваться и документироваться с использованием валидированных комплексных инструментов (см. Приложения Г1 - Г10).

5. Частота проведения контроля зависит от активности заболевания.

6. Терапия должна корректироваться до тех пор, пока цель не будет достигнута.

7. Мониторирование должно быть постоянным для обеспечения контроля сохранения ремиссии (цели).

A. Терапевтическая стратегия лечения СКВ основана на сотрудничестве родителей/пациента, детской ревматологической команды, осуществляющей лечение и реабилитацию пациента.

B. Системная красная волчанка - гетерогенная группа болезней, что предусматривает различные терапевтические подходы.

C. Основные цели лечения СКВ - контроль над клиническими и лабораторными проявлениями болезни, избежание развития коморбидных состояний и побочных эффектов лекарственных препаратов; обеспечение функциональной активности, роста, развития, высокого качества жизни и социальной адаптации ребенка.

D. Прекращение воспалительного процесса - необходимое условие достижения поставленных целей.

F. Для достижения цели необходим мониторинг активности болезни и коррекция терапии.

Вторичный коксартроз

- Рекомендовано эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) детям с 3 - 4 стадией вторичного коксартроза с учетом возрастных ограничений [1, 117, 441, 442]. (УДД 4, УУР C)

Почечная недостаточность

- Рекомендуется проведение пересадки почки пациентам с почечной недостаточностью в терминальной стадии, развившейся на фоне СКВ [41, 181]. (УДД 5, УУР C)

3.3. Немедикаментозное лечение

- Рекомендуется в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка [2]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза пациентам, получающим ГК [2, 443]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуются шины, лонгеты, стельки и легкие съемные аппараты с целью коррекции ортопедических нарушений пациентам с хроническим артритом, доформациями в суставах и нарушением роста нижних конечностей [201]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации - их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника следует носить корсет или реклинатор; при поражении суставов шейного отдела позвоночника - головодержатель (мягкий, жесткий).

- Рекомендуется проведение услуги по медицинской реабилитации пациента с системными поражениями соединительной ткани, воспалительными артропатиями, спондилопатиями. [201, 202]. (УДД 2, УУР B)

Комментарии: проводится у всех пациентов; разрабатывается индивидуальная программа реабилитации; формулируются цели и задачи проведения реабилитационных мероприятий на основе реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала на день, на нед., на весь период реабилитации; определяются двигательный режим, индивидуальные границы интенсивности применяемых воздействий на пациента, имеющего нарушения функций; разрабатывается индивидуальная программы ЛФК; определяются методы реабилитации: медикаментозные средства, кинезотерапия, механотерапия, в том числе лечебная механотерапия в воде, физиотерапия, экзоскелеты, информационные технологии, клинико-психологическая коррекция, эрготерапия; выбираются формы медицинской реабилитации на различных этапах ее применения, в различные периоды течения заболевания (индивидуальное, групповое занятие, занятие с применением телемедицинских технологий); осуществляется консультирование законных представителей детей, нуждающихся в медицинской реабилитации, и обучение их реабилитационным методикам, разрешенным к применению в домашних условиях, и навыкам ухода за тяжелобольными детьми.

- Рекомендуется проведение физиотерапии всем пациентам с поражением суставов, мышечной атрофией, стероидной миопатией при достижении низкой степени активности заболевания, стадии неактивной болезни/ремиссии [201, 202]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: разрабатывается план, формулируются цель и задачи применения физиотерапии у пациента с СКВ при реализации индивидуальной программы реабилитации; методы физиотерапии, механотерапия, методы санаторно-курортного лечения (воздействие климатом, грязевые ванны, ванны минеральные лечебные) выбираются в зависимости от различных периодов течения заболевания.

- Рекомендуется проведение школы психологической реабилитации для пациентов с СКВ и их родственников [201, 202]. (УДД 2, УУР B)

Комментарии: медицинская реабилитация обязательно сочетается с психологической реабилитацией детей и их родителей; разрабатывается индивидуальная программа психологической реабилитации и психотерапевтической программы с учетом клинической картины заболевания, выявленных психологических и психосоциальных механизмов психического расстройства, с учетом клинической картины, особенностей личности, психотерапевтической гипотезы, психотерапевтических мишеней, выбираются методы психологической интервенции (психотерапии, психологического консультирования, клинико-психологической коррекции и психологической реабилитации); виды психотерапии (динамическая, когнитивно-поведенческая, экзистенциально-гуманистическая, психотерапии с помощью неосновных ее направлений - арт-терапия, телесно ориентированная психотерапия, психодрама, суггестивная психотерапия и т.п.); формы психотерапии (индивидуальная, семейно-супружеская, групповая, психотерапии в условиях естественной среды, средовой психотерапии).

- Рекомендуется проведение "Школы системной красной волчанки" с целью повышения информированности детей и их родителей о заболевании, терапии, методах профилактики и реабилитации [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: задачей "Школы" является информировать родителей и детей об особенностях, механизмах развития, клинической картине болезни, лечении, механизмах действия лекарственных препаратов, их эффективности, возможных побочных эффектах; методах медицинской и психологической реабилитации, исходах заболевания; вакцинации, профилактике обострений, осложнений болезни и нежелательных эффектов противовоспалительных и противоревматических препаратов. Обучение методам контроля эффективности и безопасности лекарственных препаратов по общепринятым ревматологическим шкалам и опросникам.

5.1. Профилактика

Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология СКВ окончательно не установлена.

Профилактика осложнений СКВ и побочных эффектов противоревматической терапии

- Рекомендуется проведение профилактики осложнений и обострений всем пациентам с СКВ с целью предотвращения прогрессирования заболевания инвалидизации детей [2]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: для профилактики обострений и осложнений СКВ под постоянным контролем клинических и лабораторных показателей активности заболевания проводится длительная поддерживающая терапия, разработанная с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни, а при необходимости ее коррекция; обеспечивается охранительный режим (ограничиваются психо-эмоциональные и физические нагрузки, в период обострения дети обучаются на дому и посещают школу в стадии неактивной болезни/ремиссии, ограничиваются контакты с целью уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); исключаются инсоляция, поездки в регионы с высоким уровнем инсоляции и применение УФО, обязательно используются солнцезащитные кремы, рекомендуется ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями; предупреждается переохлаждение; разрабатывается индивидуальный подход к вакцинации; исключается применение живых вакцин и иммуномодуляторов.

- Рекомендуется проведение профилактики побочных эффектов противоревматической терапии всем пациентам с СКВ с целью предотвращения развития тяжелых последствий [2]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: для снижения риска развития побочных эффектов противовоспалительных и противоревматических препаратов проводится регулярный мониторинг безопасности терапии (см. Приложения Г1 - Г10), исключается применение лекарственных препаратов, усиливающих токсичность ГК, иммунодепрессантов и ГИБП.

Вакцинопрофилактика

- Не рекомендуется проведение вакцинации живыми и живыми ослабленными вакцинами одновременно с терапией ГИБП и иммунодепрессантами [100, 444]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: безопасность подобного сочетания не установлена. Может развиться обострение СКВ. Отсутствуют данные о вторичной передаче инфекции от пациентов, иммунизированных живыми вакцинами, к пациентам, получающих ГИБП.

- Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, получающим иммунодепрессанты, и/или ГИБП, и/или ГК, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) одновременно с терапией ГИБП, иммунодепрессантами, ГК [366]. (УДД 3, УУР C)

5.2. Диспансерное наблюдение пациентов с системной красной волчанкой в условиях стационара/дневного стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта

Обследование проводится 1 раз в 3 - 6 мес.: через 3 и 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии, выявления осложнений заболевания, сопутствующей патологии.

Жалобы и анамнез - см. пункт 2.1.

Физикальное обследование - см. пункт 2.2.

- Рекомендуется проведение оценки эффективности лечения и безопасности противоревматической терапии всем пациентам с установленным диагноз СКВ в условиях ревматологического стационара, через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью решения вопроса о продолжении/коррекции терапии [1, 2, 6, 35, 39, 40, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: основная цель лечения - клиническая ремиссия (отсутствие симптомов воспалительной активности, включая системные проявления (SLEDAI = 0). Минимальная (или низкая) активность болезни (SLEDAI <= 4). - альтернативная цель исключительно у пациентов с длительно текущим заболеванием), см. Приложения Г1 - Г10.

- Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI = 0) или минимальной активности болезни (SLEDAI <= 4) у пациентов, с длительностью СКВ >= 2 лет [1, 2, 6, 35, 39, 40, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: см. Приложения Г1 - Г10.

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью выявления активности болезни и контроля безопасности противоревматических препаратов [6, 30, 35, 39, 40, 62 - 67, 117]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: показатели общего (клинического) анализа крови должны быть в пределах нормальных значений. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть признаком обострения болезни и/или нежелательным проявлением лечения ГИБП и/или иммунодепрессанта.

Лейкопения наиболее часто развивается при применении #ритуксимаба**, реже - на фоне #белимумаба**.

Тромбоцитопения может развиваться на фоне лечения любым ГИБП и иммунодепрессантом.

При наличии данных о повторных эпизодах развитии тромбоцитопении проводится коррекция терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом.

- Рекомендуется прекращение инфузий ГИБП и/или инъекций/приема иммунодепрессантов (в течение 7 дней) всем пациентам при снижении числа тромбоцитов <= 150 > 100 x 109/л, числа нейтрофилов < 1,5 >= 1,0 x 109/л, в общем (клиническом) анализе крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Общий (клинический) анализ крови повторить через нед.

- Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при снижении абсолютного числа нейтрофилов < 1,0 x 109/л и/или числа тромбоцитов < 100 x 109/л в общем (клиническом) анализе крови, с целью предотвращения прогрессирования цитопении [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Общий (клинический) анализ крови повторить через нед.

- Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5 - 10 мкг/кг/сут. подкожно при лейкопении с абсолютным числом нейтрофилов <= 1,0 x 109/л в течение 3 - 5 дней (при необходимости - дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов [1, 2, 117, 421]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) 5 - 10 мкг/кг/сут. подкожно в сочетании с антибактериальными препаратами системного действия (JO1) внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов <= 1,0 x 109/л [1, 2, 117, 421, 422, 424]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение #филграстимом** (LO3AA) проводится в течение 3 - 5 дней (при необходимости - дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.

- Рекомендуется продолжение лечения антибактериальными препаратами системного действия (JO1) всем пациентам с фебрильной нейтропенией (нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой) с целью купирования фебрильной лихорадки и нормализации лейкоцитарной формулы по данным общего (клинического) анализа крови [1, 2, 117, 421, 422, 424]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется возобновление лечения иммунодепрессантом, и/или ГИБП в той же дозе всем пациентам после восстановления числа нейтрофилов >= 1,5 x 109/л, по данным общего (клинического) анализа крови с целью поддержания ремиссии СКВ [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах снижения числа клеток крови в общем (клиническом) анализе крови развернутом, с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1, 2, 117].

- Рекомендуется назначение флуконазола** внутривенно 3 - 12 мг/кг/сут. в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении пациентам с нейтропенией с целью профилактики грибковых инфекций, развившихся результате лечения иммунодепрессантами и/или #ритуксимабом** [1, 2, 445]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови с целью контроля активности заболевания, функции печени, почек, поджелудочной железы, электролитного баланса всем пациентам в условиях проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [1, 2, 39, 70 - 75, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии:

Повышение уровня креатинина и/или мочевины, и/или мочевой кислоты, и/или общего билирубина, и/или К, и/или холестерина, и/или триглицеридов; повышение активности ЛДГ и/или АЛТ, и/или АСТ, и/или ГГТ, и/или ЩФ, и/или амилазы может быть нежелательным проявлением лечения НПВП и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП, и/или ГК.

Железо сыворотки крови в стадии ремиссии заболевания соответствует референсным значениям.

- Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП при повышении уровня АЛТ, АСТ в сыворотке крови >= 1,5 раза выше верхней границы нормы и/или повышении уровня общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и/или связанного (конъюгированного) билирубина, и/или мочевины, и/или креатинина, и/или мочевой кислоты и/или другого(их) биохимического(их) показателя(ей) выше верхней границы нормы всем пациентам с целью предотвращения развития жизнеугрожающего осложнения [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Повторить анализ крови биохимический общетерапевтический через нед.

- Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам в той же дозе после нормализации показателей анализа крови биохимического общетерапевтического с целью поддержания ремиссии СКВ [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антител к РНК в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, исследование уровня C3, C4 фракции комплемента всем пациентам с целью контроля активности заболевания в условиях проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [6, 30, 35, 39, 40, 78]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: нарастание уровня антител к антигенам ядра клетки и ДНК; антинуклеарных антител к Sm-антигену; антитела к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену), РФ снижение уровня C3, C4 фракции комплемента свидетельствует об обострении заболевания.

- Рекомендуется определение содержания антител к фосфолипидам в крови определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови всем пациентам с целью выявления маркеров активного АФС [216 - 218]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: нарастание содержания антител к фосфолипидам в крови (антител к кардиолипину, антител к бета-2-гликопротеину в крови) свидетельствует об активности антифосфолипидного синдрома.

- Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) всем с целью выявления гемолитической анемии [87 - 89]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение содержания антител к тироглобулину в крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови всем пациентам с целью выявления/исключения аутоиммунного тиреоидита [90]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови всем пациентам с поражением щитовидной железы с целью оценки ее функции и определения тактики лечения [90]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [1, 2, 39, 117, 220, 446]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: повышении уровня C-реактивного белка в сыворотке крови - признак присоединения вторичной инфекции и/или развития АФС, и/или ГФС.

- Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам с целью выявления вторичного иммунодефицитгого состояния в условиях иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [77]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: снижение уровня иммуноглобулинов развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии, преимущественно на фоне лечения #ритуксимабом** в условиях деплеции B лимфоцитов.

- Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 400 мг/кг, при недостижении достаточного уровня иммуноглобулинов крови в дозе 500 мг/кг не реже 1 раза в 2 - 4 нед. до нормализации уровня иммуноглобулинов крови в случае снижения уровня иммуноглобулинов крови с целью коррекции уровня иммуноглобулинов крови и профилактики развития инфекционных осложнений в условиях развития иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [447 - 449]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется пропустить плановую инфузию #ритуксимаба**, продолжить лечение иммунодепрессантом и прием ранее назначенных ГК перорально при снижении уровня иммуноглобулинов крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1, 2, 117, 450 - 452]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется возобновление инфузий #ритуксимаба**, после восстановления уровня иммуноглобулинов крови с целью поддержания ремиссии СКВ [1, 2, 117, 450 - 452]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с лихорадкой с целью исключения сепсиса [1, 2, 92, 93]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при сепсисе уровень прокальцитонина крови повышен. При СКВ без инфекционных осложнений - в пределах референсных значений.

- Рекомендуется проведение комплекса исследований для исключения сепсиса: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина крови, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ануса, тромбоэластография, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); компьютерная томография органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек, эхокардиография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства) в соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей [60, 124 - 127, 129, 425]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: проводится пациентам с фебрильной, гектической лихорадкой, лейкоцитозом/лейкопенией, тромбоцитопенией, повышением уровня C-реактивного белка в сыворотке крови и прокальцитонина сыворотки крови, несвязанными с активностью СКВ.

- Рекомендуется при развитии сепсиса назначение сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем в зависимости от клинической ситуации внутривенно антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XX), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB), и/или макролиды (J01FA)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в сочетании с #иммуноглобулином человека нормальным** (JO6BA) в дозе 400 мг/кг/курс (5 дней) в соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей [60, 117, 124 - 127, 129, 425, 426, 453]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: вне возрастных показаний антибактериальные препараты системного действия (JO1) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

При развитии сепсиса введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

При нарастании активности СКВ проводится пульс-терапия #метилпреднизолоном** (см. выше) и/или назначаются (повышается доза) ГК для перорального приема (см. лечение СКВ).

- Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии всем пациентам с целью поддержания ремиссии СКВ [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение, активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [30, 35, 39, 231, 417]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки эффективности антикоагулянтной терапии и определения дальнейшей тактики лечения [30, 81, 86, 237]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза и эффективности антикоагулянтной терапии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение/коррекция терапии антитромботическими средствами (B01A): препаратами из группы гепарина (B01B), антиагрегантами кроме гепарина (B01AC), антифибринолитическими средствами (B02A), прямыми ингибиторами фактора Xa (B01AF) при развитии тромботических осложнений, коагулопатии, внутрисосудистого диссеминированного свертывания по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластограммы [30, 35, 39, 231]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: вне возрастных показаний антитромботические средства (B01A) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Рекомендуется проведение гемотрансфузии в соответствии с показаниями пациентам с коагулопатией потребления/кровотечением [126, 129, 236, 237]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (B05A): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.

- Рекомендуется проведение исследование популяций лимфоцитов всем пациентам, получающим #ритуксимаб** (L01XC), а также пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) [1, 2, 79, 454]. (УДД 3, УУР B)

Комментарии: снижение уровня субпопуляций T и/или B лимфоцитов, и/или натуральных киллеров свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицитного состояния в условиях лечения иммунодепрессантом и/или ГИБП. Полная деплеция CD19+B лимфоцитов развивается в условиях лечения моноклональными антителами CD20+B лимфоцитам #ритуксимабом**.

- Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам с клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1, 2, 103 - 105, 117]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование, всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам с клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1, 2, 104, 107, 108, 117]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам с клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1, 2, 109 - 113, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам с клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [104, 107, 108, 116, 272]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам с клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [115]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам с клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [115]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам с клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [115]. (УДД 2, УУР B)

- Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам с клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки (не более 1000 мг/сут.) детям в возрасте старше 2 лет или в дозе 5 - 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов при развитии локальной герпетической инфекции; назначение #ацикловира** в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте < 1 года; в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте >= 1 года при развитии Herpes zoster в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус [2, 112, 117, 404 - 408]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) у детей в возрасте < 3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение #ацикловиром** проводится в течение 7 - 10 дней до полного исчезновения герпетических высыпаний.

- Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14 - 21 дня при развитии цитомегаловирусной инфекции или #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14 - 21 дня при развитии Эпштейна-Барр вирусной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [2, 108, 408, 410 - 412]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) у детей в возрасте < 12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

- Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами [1, 2, 117, 405]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: прием иммунодепрессанта, и/или ГИБП прекращается на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

- Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии [1, 2, 117, 405]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (очаговая проба с туберкулином, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, компьютерная томография органов грудной полости) всем пациентам, получающим ГИБП и/или иммунодепрессанты в сочетании (или без) с ГК, не реже 2 раз в год [95, 117, 281, 282, 357, 405]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула > 5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма, и/или поражения легких, и/или внутригрудных лимфатических узлов [1, 2, 95, 117, 281, 282, 357]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула > 5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма и/или поражением легких и/или внутригрудных лимфатических узлов с целью решения вопроса о дальнейшем обследовании и проведении специфической терапии [1, 2, 95, 117, 281, 282, 357, 405]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при выявлении туберкулезной инфекции без очага проводится специфическая противотуберкулезная химиотерапия в течение 3 - 6 мес. (по решению врача-фтизиатра). Лечение иммунодепрессантом продолжается под контролем врача-ревматолога, общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови; вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке.

- Рекомендуется назначение ГК перорально всем пациентам при развитии обострения СКВ на время проведения специфической противотуберкулезной терапии с целью поддержания ремиссии СКВ [1, 2, 95, 117, 281, 282, 357, 405]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: вопрос о возобновлении терапии и выборе ГИБП и/или иммунодепрессанта решается после окончания специфической химиотерапии и консультации врача-фтизиатра.

- Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам после завершения специфической противотуберкулезной терапии и консультации врача-фтизиатра [1, 2, 95, 117, 281, 282, 357, 405]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке.

- Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1, 2, 100, 101, 117, 242]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1, 2, 100, 101, 117, 242]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов A и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica), к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению кишечной инфекции у детей [1, 2, 100 - 102, 117, 242]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибактериальными препаратами системного действия. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после снижения лабораторных маркеров инфекции и окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется проведение определения антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности микоплазмами и хламидиями, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов A и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis), к хламидии птичьей (Chlamydia Psittaci), хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови всем пациентам в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению микоплазменной и хламидийной инфекции у детей [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибактериальными препаратами системного действия. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после снижения лабораторных маркеров инфекции и окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки всем пациентам для выявления контаминации носоглотки патогенными или условно патогенными микроорганизмами, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании с ГК [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при выявлении контаминации носоглотки патогенными и/или условно патогенными микроорганизмами проводится консультация врача-оториноларинголога для решения вопроса о санации.

При отсутствии клинических проявлений терапия ГИБП и/или иммунодепрессантом не прекращается.

При наличии воспалительных изменений в носоглотке проводится антибактериальная терапия. Лечение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии.

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче всем пациентам с целью контроля состояния функции почек [6, 35, 39, 40, 91]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при нарастании протеинурии проводится коррекция иммуносупрессивной терапии (см. лечение СКВ).

- Рекомендуется исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам с целью контроля состояния функции почек [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью контроля состояния функции сердца [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: проводится всем пациентам. У пациентов с ремиссией СКВ патологические изменения по данным электрокардиограммы не выявляются.

- Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма пациентам с аритмией, патологическими изменениями по данным электрокардиографии с целью выявления характера аритмии [285, 286]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления пациентам с артериальной гипертензией с целью выявления отклонений артериального давления от нормы и разработки стратегии гипотензивной терапии [288, 455, 456]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов всем пациентам с целью выявления/исключения патологических изменений [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: проводится всем пациентам. Включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек. При обследовании могут выявляться: незначительное увеличение печени, дискинезия желчевыводящих путей, реактивные изменения в поджелудочной железе, утолщение стенок желчного пузыря, утолщение стенок желудка, кишечника. Все изменения могут быть связаны с нежелательными явлениями лечения НПВП и/или ГК, и/или иммунодепрессантов.

- Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью контроля состояния функции сердца, выявления поражения миокарда, перикарда, эндокарда [134, 135, 182, 183]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: проводится всем пациентам. У пациентов с ремиссией СКВ патологические изменения по данным эхокардиографии не выявляются.

- Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, получающим нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или глюкокортикоиды, и/или пациентам с диспепсическими явлениями с целью контроля эффективности ранее проводившейся терапии по поводу воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессов в желудке и/или 12-перстной кишке [140 - 147]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии с целью исключения патологии ЖКТ, связанной с Helicobacter pylori [140 - 147]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (A02B) при выявлении рефлюксной болезни и/или воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессов в пищеводе и/или желудке, и/или 12-перстной кишки по данным эзофагогастродуоденоскопии в соответствии с клиническими рекомендации по лечению воспалительной гастропатии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в соответствии с международными рекомендациями [143]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: на время проведения противовоспалительной терапии введение ГИБП и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются, прием ранее назначенных ГК следует продолжить.

Возобновление лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом проводится после окончания противовоспалительной терапии.

- Рекомендуется проведение эрадикационной терапии с назначением ингибиторов протонного насоса (A02BC), антибактериальных препаратов системного действия (JO1), висмута трикалия дицитрата** в дозе 8 мг/кг/сут. в 1 - 2 приема (для пациентов в возрасте от 4 до 8 лет), в течение 4 - 8 нед., в дозе 120 мг 2 раза/сут. (для пациентов от 8 до 12 лет), в дозе 120 мг 4 раза/сут. или 240 мг 2 раза/сут. (для пациентов старше 12 лет) при воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессах в желудке и/или 12-перстной кишке, ассоциированных с Helicobacter pylori, в соответствии с клиническими рекомендациями [143, 457, 458]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: эрадикационная терапия вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей, детей в возрасте >= 15 лет.

- Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам на время проведения эрадикационной терапии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК следует продолжить. Возобновление лечения иммунодепрессантом, и/или ГИБП проводится после окончания эрадикационной терапии.

- Рекомендуется проведение магнито-резонансной томографии суставов (один сустав) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью контроля эффективности терапии [1, 50, 51, 136]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения для исключения пневмонии, пневмонита, туберкулеза [6, 35, 39, 40, 56, 148 - 153]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: при лечении ГИБП, особенно в сочетании с иммунодепрессантами и ГК, может развиваться пневмония (интерстициальная, очаговая, долевая, полисегментарная).

Для пневмонии, развивающейся в условиях лечения ГИБП, характерны субфебрильная лихорадка или ее полное отсутствие, скудная клиническая картина, отсутствие повышения острофазовых показателей воспаления: СОЭ, числа лейкоцитов крови, уровня C-реактивного белка в сыворотке крови.

Интерстициальная пневмония наиболее часто развивается на фоне применения #ритуксимаба**, реже - других иммунодепрессантов.

Интерстициальную пневмонию следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого кашля/кашля с незначительным количеством мокроты/одышки, крепитаций/ослабления дыхания при аускультации.

Очаговую пневмонию следует заподозрить при появлении сухого/влажного кашля/подкашливания.

- Рекомендуется проведение бронхоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости [242, 254 - 257, 281 - 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [259, 263]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [259 - 261]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется определение антител класса M, G к Pneumocystis jirovecii в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1, 2, 117, 260, 261]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение микробологического (культурального) исследования мокроты на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [242, 254 - 257, 281 - 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [242, 254 - 257, 281 - 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [242, 254 - 257, 281 - 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [254 - 257, 283, 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости и в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [254 - 257, 283, 284]. (УДД 3, УУР B)

- Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [243, 244, 278, 279]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [104, 107, 108, 280]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) с дифференциацией вида в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [94, 251, 254, 273 - 277]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии: #ко-тримоксазола** (JO1EE) в комбинации с антибактериальными препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) до выявления этиологического фактора интерстициальной пневмонии в зависимости от клинической ситуации в соответствии с рекомендациями по лечению пневмонии у иммунокомпрометированных детей с целью купирования инфекционного осложнения и предотвращения развития дыхательной недостаточности [259, 459, 460]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии;

Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

- Рекомендуется назначение ГК внутривенно, #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 3,75 - 5,0 мг/кг/массы тела/введение (15 - 20 мг/кг/сут.) (по триметоприму) внутривенно каждые 6 часов в течение 21 дня при развитии пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [2, 259, 3630, 405]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: #ко-тримоксазол** (JO1EE) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии;

Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

- Рекомендуется назначение #вориконазола** в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в первые 24 часа и 4 мг/кг начиная со вторых суток в соответствии с международными рекомендациями при выявлении галактаманнана в лаважной жидкости и/или в крови, и/или антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови по лечению иммунокомпрометированных детей [461, 462]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

- Рекомендуется назначение флуконазола** внутривенно в дозе 6 - 12 мг/кг/сут. при выявлении маннана в лаважной жидкости и/или в крови в соответствии с международными рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [1, 2, 445]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

- Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) при развитии очаговой или долевой пневмонии, или полисегментарной пневмонии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пневмонии у иммунокомпрометированных детей [459]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

- Рекомендуется временная отмена терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом прекращается на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

- Рекомендуется возобновление терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: назначение/коррекция терапии проводится после купирования клинических, рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

- Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с активным артритом в анамнезе с целью определения степени костно-хрящевой деструкции [51, 136, 138]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: проводится не чаще 1 раза в 12 мес.

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с поражением головного мозга в анамнезе с целью оценки его состояния [157]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с поражением спинного мозга в анамнезе с целью оценки его состояния [163, 295]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение рентгенденситометрии всем пациентам, получающим или получавшим ГК, с целью выявления остеопении/остеопороза [291, 292]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение препаратов кальция** (A12A) и витамина D и его аналогов** (A11CC) пациентам с остеопенией/остеопорозом в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению вторичного остеопороза у детей [291, 292, 443, 463]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение #памидроновой кислоты или #алендроновой кислоты**, или #золедроновой кислоты**, или #ибандроновой кислоты пациентам с остеопенией/остеопорозом с целью лечения остеопороза [291, 464 - 466]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: бифосфонаты (M05BA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей, детей в возрасте >= 15 лет.

- Рекомендуются следующие режимы назначения бифосфонатов (M05BA):

- #памидроновая кислота (максимальная доза 60 мг/введение) [291]:

- пациентам < 1 года в дозе 0,5 мг/кг в/в каждые 2 мес.,

- пациентам в возрасте 1 - 2 лет в дозе 0,25 - 0,5 мг/кг/сут. в/в в течение 3 дней каждые 3 мес.,

- пациентам в возрасте 2 - 3-лет в дозе 0,375 - 0,75 мг/кг/сут. в/в в течение 3 дней каждые 3 мес.,

- пациентам старше 3 лет в дозе 0,5 - 1 мг/кг/сут. в/в в течение 3-х дней каждые 4 мес.

- или #алендроновая кислота** (максимальная доза 70 мг/нед.) [291]:

- в дозе 1 - 2 мг/кг/нед. перорально,

- пациентам с массой тела < 40 кг в дозе 5 мг/сут. или 35 мг/нед.,

- пациентам с массой тела > 40 кг в дозе 10 мг/сут. или 70 мг/нед.

- или #золедроновая кислота** в дозе 0,0125 - 0,05 мг/кг/введение в/в каждые 6 - 12 мес. (максимальная доза 4 мг) [291];

- или #ибандроновая кислота:

- в дозе 2 мг/введение в/в 1 раз в 8 нед. [467] или 150 мг перорально 1 раз в мес [465]

пациентам с остеопенией/остеопорозом с целью лечения остеопороза [291, 464 - 466]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, получающим иммунодепрессанты, и/или ГИБП, и/или ГК, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) одновременно с терапией ГИБП, иммунодепрессантами, ГК на любом этапе обследования и лечения [366]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам для выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов и решения вопроса об их санации для профилактики инфекционных осложнений в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК; с целью оценки эффективности санации ЛОР органов у пациентов, у которых она проведена [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, с целью определения состояния ротовой полости, решения вопроса о ее санации или оценки ее эффективности [189, 190]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам для исключения увеита, а также пациентам, получающим ГК с целью исключения осложненной катаракты [185 - 188]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: у пациентов с осложненной катарактой проводится контроль эффективности терапии и решение вопроса о необходимости оперативного лечения.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией с целью решения вопроса о проведении кардиотропной и/или гипотензивной терапии [6, 35, 39, 40, 134, 135, 182, 183]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [95, 117, 184]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный пациентам с эндокринологической патологий, в том числе получающих ГК, с целью контроля эффективности терапии [291, 292]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией/остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с целью разработки индивидуальной программы диетического питания и рекомендаций по пищевому поведению в амбулаторных условиях [299]. (УДД 3, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине, с целью решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов [1, 50, 195]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психо-моторном развитии, психотическими реакциями с целью решения вопроса о проведении терапии [1, 50, 163, 166, 195]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный всем пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями с целью оценки эффективности проведенной терапии [1, 50, 163, 166, 195]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям с целью гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания и психологической адаптации в социуме [201 - 203]. (УДД 2, УУР C)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью с целью разработки программы физиотерапевтических процедур в рамках индивидуальной программы реабилитации [201, 202]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта повторный пациентам после программы физиотерапевтических процедур с целью оценки ее эффективности [201, 202]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре всем пациентам с функциональной недостаточностью с целью разработки комплекса ЛФК в рамках индивидуальной программы реабилитации [201, 202]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с функциональной недостаточностью с целью восстановления функциональной способности [201, 202]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный всем пациентам с функциональной недостаточностью после окончания программы реабилитации с целью оценки ее эффективности [201, 202]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога повторный пациентам с поражением почек с целью динамического наблюдения в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [41, 91, 181]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение коррекции противоревматической терапии в ревматологическом отделении стационара, инициировавшем лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом при недостижении стадии неактивной болезни через 6 мес., ремиссии - через 12 мес., и далее каждые 6 мес. [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется проведение коррекции противоревматической терапии в ревматологическом отделении стационара, инициировавшем лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом на любом этапе лечения при развитии нежелательных явление на фоне лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

5.3. Онконастороженность у пациентов с системной красной волчанкой в условиях лечения ГИБП/иммунодепрессантами

Учитывая, что одним из нежелательных эффектов терапии ГИБП являются онкологические/онкогематологические/лимфопролиферативные заболевания, необходимо помнить об онконастороженности на любом этапе лечения (в стационаре и условиях диспансерного наблюдения).

При подозрении на онкологическое/онкогематологическое/лимфопролиферативное заболевание следует немедленно отменить иммунодепрессант/ГИБП и госпитализировать пациента для проведения соответствующего обследования

- Рекомендуется соблюдение онко-настороженности в связи с возможным развитием онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных заболеваний на фоне терапии ГИБП на любом этапе лечения [58 - 60, 151, 158, 168, 468, 469]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) путем пункции и гистологического препарата костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга [58 - 60, 151, 158, 168, 468]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям - внутрибрюшного, внутригрудного) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала лимфоузла пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения лимфатического узла [58 - 60, 151, 158, 168, 468, 469]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием и магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных заболеваний [58 - 60, 151, 158, 168, 468]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью исключения метастазов в легких/поражения органов средостения при онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных заболеваниях [58 - 60, 151, 158, 168, 468]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии костной ткани (одна область) и магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онкогематологических заболеваний [58 - 60, 151, 158, 168, 468]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии кости и компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, нетипичных для СКВ с целью исключения онкологических/онкогематологических заболеваний [58 - 60, 151, 158, 168, 468]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)), с контрастированием, при необходимости, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с выраженной артралгией, миалгией, оссалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге с целью исключения онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных заболеваний [1, 151, 172]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение сцинтиграфии полипозиционной костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, нетипичными для СКВ с целью исключения злокачественных новообразований/метастатического поражения костей [1, 151, 168, 172]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение трепанобиопсии костей таза под контролем компьютерной томографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммуноцитохимическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипированием гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью исключения гемобластозов/лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга [50, 58 - 60, 151, 158, 168, 468]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение биопсии кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическое исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, не типичными для СКВ, с целью исключения злокачественных новообразований/метастатического поражения костей [50, 58 - 60, 151, 158, 168, 468]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследования заподозрено/выявлено онкологическое/онкогематологическое/лимфопролиферативное заболевание, либо метастатическое поражение с целью решения вопроса о переводе ребенка в профильное учреждение для дальнейшего обследования и лечения [50, 58 - 60, 151, 158, 168, 468]. (УДД 4, УУР C)

5.4. Диспансерное наблюдение пациентов с системной красной волчанкой в амбулаторно-поликлинических условиях

- Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с СКВ - прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный с оценкой эффективности и безопасности терапии не реже 1 раза в год после инициации/коррекции терапии и после достижения ремиссии заболевания [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с СКВ - прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога повторный с оценкой эффективности и безопасности терапии не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии и не реже одного раза в 3 мес. после достижения ремиссии заболевания [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: врач-ревматолог проводит осмотр пациента, оценивает его общее состояние, наличие системных проявлений, активность волчаночного нефрита; анализирует эффективность и безопасность противоревматической терапии по общепринятым опросникам и шкалам (см. Приложения Г1 - Г10); анализирует результаты лабораторного и инструментального обследования; проводит с пациентом, его родителями (законными представителями) санитарно-просветительную работу, объясняет необходимость приверженности терапии; проведения психологической и медицинской реабилитации; поясняет какие нежелательные явления могут развиваться при лечении ГИБП, ГК и иммунодепрессантами; как протекают инфекции в условиях лечения ГИБП; какие действия родители должны предпринимать при развитии инфекций и нежелательных явлений противоревматических препаратов; взаимодействует с врачами специалистами, а также с врачом-ревматологом ревматологического отделения стационара, в том числе дистанционно.

- Рекомендуется немедленно прекратить инфузию/инъекции ГИБП и/или инъекции/прием иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции любой степени выраженности [357]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: аллергическая реакция может возникнуть на любом этапе лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом.

- Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта [357]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при развитии аллергической реакции на прием и/или введение ГИБП, и/или иммунодепрессанта с целью принятия решения о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 2, 357]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется экстренная госпитализация при развитии аллергической реакции на прием и/или введение ГИБП, и/или иммунодепрессанта с целью принятия решения о необходимости коррекции терапии [1, 2]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам не реже 1 раза в 2 - 4 нед. с целью контроля активности заболевания и побочных действий противовоспалительных и противоревматических препаратов на костный мозг [2, 6, 30, 35, 39, 40, 61, 117, 317] (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при снижении числа тромбоцитов <= 150 > 100 x 109/л, числа нейтрофилов < 1,5 >= 1,0 x 109/л по данным общего (клинического) анализа крови развернутого с целью предотвращения развития осложнений [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: общий (клинический) анализ крови развернутый повторить через нед.

- Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5 - 10 мкг/кг/сут. подкожно при снижении уровня лейкоцитов с абсолютным числом нейтрофилов < 1,0 x 109/л в течение 3 - 5 дней (при необходимости - дольше) с целью нормализации числа лейкоцитов крови [1, 2, 117, 421]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: нейтропения чаще развивается при применении #ритуксимаба**.

- Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5 - 10 мкг/кг/сут. подкожно, срочная госпитализация в стационар по месту жительства, назначение антибактериальных препаратов системного действия (J01) внутривенно при развитии фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов < 1,0 x 109/л с целью нормализации числа лейкоцитов крови и предотвращения развития инфекционных осложнений [1, 2, 117, 421, 422, 424]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

- Рекомендуется продолжение терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП в прежней дозе после нормализации показателей общего (клинического) анализа крови и повышения числа нейтрофилов крови >= 1,5 x 109/л с целью предотвращения нарастания активности/поддержания ремиссии заболевания СКВ [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение флуконазола** 3 - 12 мг/кг/сут. перорально в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении пациентам с нейтропенией с целью профилактики грибковых инфекций, развившихся результате лечения иммунодепрессантами и/или #ритуксимабом** [1, 2, 117, 445]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при повторном эпизоде снижения числа нейтрофилов, развитии фебрильной нейтропении и/или снижения числа тромбоцитов крови по данным общего (клинического) анализа крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови всем пациентам не реже 1 раза в 2 - 4 нед. с целью контроля активности заболевания, функции печени, почек, поджелудочной железы, электролитного баланса в условиях проведения иммуносупрессивной и генно-инженерной биологической терапии [1, 2, 6, 30, 35, 35, 40, 70 - 75, 117, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: При повышении уровня ферритина крови >= 684 нг/мл, триглицеридов, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ в сочетании с двухростковой цитопенией крови необходимо заподозрить развитие гемофагоцитарного синдрома и срочно направить ребенка на госпитализацию в ревматологическое отделение стационара.

- Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при повышении активности АЛТ, АСТ в крови выше верхней границы нормы >= 1,5 раза и/или других биохимических показателей выше верхней границы нормы с целью предотвращения прогрессирования токсической реакции [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Повторить биохимический анализ крови общетерапевтический через нед.

- Рекомендуется продолжение терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП в той же дозе после нормализации биохимического(их) показателя(ей) с целью предотвращения нарастания активности/поддержания ремиссии заболевания СКВ [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в крови; определение содержания ревматоидного фактора в крови, исследование уровня C3, C4 фракции комплемента всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес. с целью контроля активности заболевания [6, 30, 30, 35, 39, 78, 117, 317, 446]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при нарастании титра аутоантител проводится консультация (в том числе дистанционная) с врачом-ревматологом стационара.

Решение о необходимости коррекции терапии в условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

- Рекомендуется определение содержания антител к кардиолипину в крови и определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови всем пациентам с АФС не реже 1 раза в 3 мес. с целью контроля активности АФС [69, 117, 216 - 218, 470, 471]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: при нарастании титра аутоантител проводится консультация (в том числе дистанционная) с врачом-ревматологом стационара.

Решение о необходимости коррекции терапии в условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

- Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови не реже 1 раза в 3 мес. с целью контроля активности заболевания [1, 2, 117, 220, 446]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при нарастании уровня C-реактивного белка в сыворотке крови проводится консультация (в том числе дистанционная) с врачом-ревматологом стационара.

Решение о необходимости коррекции терапии в условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

- Рекомендуется проведение исследование уровня иммуноглобулинов в крови не реже 1 раз в 3 мес. всем пациентам с целью выявления/исключения иммунодефицитного состояния, развивающегося в условиях лечения иммунодепрессантом и ГИБП [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: снижение уровня иммуноглобулинов крови развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии, преимущественно на фоне лечения #ритуксимабом** в условиях деплеции B лимфоцитов.

- Рекомендуется продолжение приема ранее назначенных ГК перорально, временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП при снижении уровня иммуноглобулинов крови с целью предотвращения развития инфекционных осложнений [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при снижении иммуноглобулинов крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется госпитализация в стационар пациентам со снижением уровня иммуноглобулинов крови с целью проведения заместительной терапии #иммуноглобулином человека нормальным** [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови с целью выявления/исключения инфицированности гемолитическим стрептококком группы A не реже 1 раза в 3 мес. [1, 2, 69, 117]. (УДД 3, УУР C)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции и никак не исключает наличие СКВ.

- Рекомендуется проявлять настороженность в отношении возможного развития инфекционных заболеваний у пациентов с СКВ, получающих ГИБП и/или иммунодепрессанты в сочетании или без ГК [2, 100, 117, 317]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально всем пациентам при появлении признаков инфекционного осложнения [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при появлении признаков инфекционного осложнения с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется экстренная госпитализация в стационар при подозрении/развитии пневмонии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: интерстициальная пневмония наиболее часто развивается на фоне применения #ритуксимаба**, реже - других иммунодепрессантов и ГИБП.

Пневмонию следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого/влажного кашля/подкашливания и/или появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, не связанной с обострением основного заболевания, и/или одышки/затруднении дыхания, и/или крепитаций/ослабления дыхания при аускультации.

Ребенок срочно госпитализируется в ревматологическое отделение стационара для диагностики и лечения (см. выше).

- Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки детям в возрасте старше 2 лет (не более 1000 мг/сут.) при развитии локальной герпетической инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус [408]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: детям в возрасте < 2 лет #ацикловир** (JO5AB) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей, для детей 2 лет и старше рекомендуемый режим соответствует представленному в инструкциях.

Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение противовирусными препаратами прямого и системного действия проводится до полного купирования вирусной инфекции и окончания противовирусной терапии.

Лечение #ацикловиром** проводится в течение 7 - 10 дней до полного исчезновения герпетических высыпаний.

- Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: прием иммунодепрессанта, и/или ГИБП прекращается на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

- Рекомендуется госпитализация в стационар всем пациентам при генерализации герпетической инфекции/подозрении на развитие цитомегаловирусной/Эпштейна-Барр вирусной инфекции [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: проводится консультация (в том числе дистанционная) с врачом-ревматологом стационара, инициировавшего назначение терапии, с целью решения вопроса о дальнейшем ведении пациента.

- Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение контроля эффективности ГИБП и/или иммунодепрессанта с целью своевременного решения вопроса о "переключении" на иммунодепрессант и/или ГИБП с другим механизмом действия с целью достижения ремиссии заболевания, предотвращения развития осложнений болезни и прогрессирования инвалидизации пациента [2, 117, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: контроль эффективности противовоспалительных и противоревматических препаратов проводится не реже 1 раза в мес., особое внимание уделяется развитию вторичной неэффективности. Вторичная неэффективность ГИБП и/или иммунодепрессанта проявляется "ускользанием" эффекта и нарастанием активности заболевания на любом этапе лечения. При развитии вторичной неэффективности проводится срочная консультация с врачом-ревматологом стационара (в том числе дистанционная).

Решение о необходимости коррекции терапии, условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется проведение вакцинации детей только в период ремиссии заболевания, при ее сохранении не менее 6 месяцев, по индивидуальному графику, исключая живые вакцины [472]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение контроля переносимости ГИБП и/или иммунодепрессанта всем пациентам с целью предотвращения развития тяжелых токсических осложнений, своевременной отмены препарата и "переключение" на иммунодепрессант и/или ГИБП с другим механизмом действия [2, 117, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: непереносимость ГИБП и/или иммунодепрессанта может развиться на любом этапе лечения. При развитии непереносимости вне зависимости от степени выраженности ГИБП и/или иммунодепрессант отменяется. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при развитии любых признаков непереносимости иммунодепрессанта и/или ГИБП с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) всем пациентам не реже 1 раза в 6 мес. (по показаниям - чаще) для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза на фоне противоревматической терапии [95 - 98, 281, 282, 473]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче не реже 1 раза в мес. всем пациентам с целью контроля состояния функции почек [6, 35, 39, 40, 91, 317]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: при нарастании протеинурии проводится консультация с врачом-ревматологом стационара, в том числе дистанционная.

Решение о необходимости коррекции терапии условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

- Рекомендуется исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам не реже 1 раза в мес. с целью контроля состояния функции почек [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение регистрация электрокардиограммы всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное), ультразвукового исследования почек, эхокардиографии всем пациентам не реже 1 раза в 6 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля активности болезни и нежелательных явлений противоревматической терапии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам в течение 2-х нед. после выписки из стационара для выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов и решения вопроса об их санации, а также с целью диагностики острой инфекции ЛОР органов, развившейся в условиях противоревматической терапии [1, 2, 117, 193]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный пациентам, которым необходима санация очагов хронической инфекции и лечение острой инфекции ЛОР органов, с целью профилактики инфекционных осложнений в условиях противоревматической терапии [1, 2, 117, 193]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога всем пациентам с СКВ, не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения для контроля за состоянием ЛОР органов с целью раннего выявления патологии, и ее лечения с целью профилактики развития инфекционных осложнений в условиях противоревматической терапии [1, 2, 117, 193]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный в течение 2-х нед. после выписки из стационара пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией с целью разработки индивидуальной программы кардиотропной и/или гипотензивной терапии на основе рекомендаций врача-детского кардиолога стационара [1, 2, 6, 35, 39, 40, 134, 135, 182]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией с целью контроля эффективности индивидуальной программы кардиотропной и/или гипотензивной терапии разработанной на основе рекомендаций врача-детского кардиолога стационара [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный всем пациентам с поражением почек в течение 2-х нед. после выписки из стационара с целью разработки индивидуальной программы лечения на основе рекомендаций врача-ревматолога и врача нефролога стационара [2, 41, 91, 117, 181, 317]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога повторный всем пациентам с поражением почек по индивидуальным показаниям с целью контроля эффективности лечения и при необходимости его коррекции [2, 41, 91, 117, 181, 317]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-нефролога всем пациентам с поражением почек не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля эффективности терапии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный всем пациентам с СКВ в течение 1 мес. после выписки из стационара с целью выявления очагов хронической инфекции ротовой полости и решения вопроса об их санации, а также с целью диагностики острой инфекции ротовой полости, развившейся в условиях противоревматической терапии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского повторный пациентам, которым необходима санация очагов хронической инфекции и лечение острой инфекции ротовой полости, с целью профилактики инфекционных осложнений в условиях противоревматической терапии [1, 2, 189, 190, 317]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского всем пациентам с СКВ, не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля за состоянием ротовой полости, с целью раннего выявления патологии, и ее лечения с целью профилактики развития инфекционных осложнений в условиях противоревматической терапии [1, 2, 189, 190, 317]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с СКВ в течение 1 мес. после выписки из стационара с выявленной патологией органа зрения с целью разработки индивидуальной программы лечения на основе рекомендаций врача офтальмолога стационара [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с патологией органа зрения по индивидуальным показаниям с целью контроля эффективности лечения и при необходимости его коррекции [1, 2, 185 - 188, 317]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля за состоянием органа зрения [1, 2, 185 - 188, 317]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный в течение 2-х нед. после выписки из стационара пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией\остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с целью разработки индивидуальной программы диетического питания [1, 2, 117, 299]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога повторный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией\остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с целью контроля/коррекции индивидуальной программы диетического питания [1, 2, 117, 299]. (УДД 3, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный пациентов с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [2, 95, 117, 184]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: решение о необходимости коррекции терапии условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, пациентам с положительной внутрикожной пробой с туберкулином для решения вопроса о возможности продолжения лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра повторный пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких с целью контроля/коррекции химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [2, 95, 117, 184]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: решение о необходимости коррекции терапии, условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный в течение 2-х нед. после выписки из стационара всем пациентам, получающим ГК, и стероидным диабетом с целью назначения индивидуальной программы, рекомендованной врачом-детским эндокринологом стационара [1, 2, 117, 474, 475]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога всем пациентам, получающим ГК, и стероидным диабетом с целью контроля/коррекции индивидуальной программы, рекомендованной врачом - детским эндокринологом стационара [291, 292, 474, 475]. (УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный в течение 2-х нед. после выписки из стационара пациентам с СКВ с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине после выписки из стационара с целью решения вопроса о необходимости ортопедической коррекции [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда всем пациентам с СКВ не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью выявления функциональных нарушений и контроля проведения ортопедической коррекции [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный в течение 2-х нед. после выписки из стационара всем пациентам и их родителям после выписки из стационара с целью разработки программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [1, 2, 117, 201 - 203]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный всем пациентам и их родителям после завершения программы психологической реабилитации с целью оценки ее эффективности [1, 2, 117, 201 - 203]. (УДД 2, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (тестирование, консультация) медицинского психолога всем пациентам и их родителям не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения тестирования психологического состояния пациентов и их родителей [1, 2, 117, 201 - 203]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта первичный всем в течение 2-х нед. после выписки из стационара пациентам с нарушением функции суставов с целью разработки программы физиотерапевтических процедур [1, 2, 117, 201, 202]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре в течение 2-х нед. после выписки из стационара всем пациентам с СКВ после выписки из стационара с целью разработки индивидуальной программы реабилитации на основе рекомендаций врача по лечебной физкультуре стационара [1, 2, 117, 201, 202]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с функциональной недостаточностью в рамках индивидуальной программы реабилитации [201, 202]. (УДД B, УУР 2)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта повторный всем пациентам с целью контроля эффективности программы реабилитации [1, 2, 117, 201, 202]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный пациентам с СКВ по индивидуальным показаниям с целью контроля эффективности программы реабилитации [1, 2, 117, 201, 202]. (УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре не реже 1 раз в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения [1, 2, 117, 201, 202]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: проводится всем пациентам с СКВ

- Рекомендуется плановая госпитализация в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию ГИБП и/или иммунодепрессанта, всех пациентов через 3 и 6 мес. после назначения терапии и далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1 - Г10

- Рекомендуется внеплановая госпитализация по показаниям в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта с целью обследования и коррекции терапии на любом этапе лечения при развитии обострения/осложнений СКВ, сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости ГИБП/иммунодепрессанта [1, 2, 117]. (УДД 5, УУР C)

Подозрение на СКВ

Проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики и назначения противоревматической терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

- Завершение обследования; постановка диагноза СКВ.

- Назначение противоревматической терапии.

- Отсутствие побочных эффектов, непереносимости.

- Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, снижение активности суставного синдрома.

- Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности.

Установленный диагноз СКВ, активная стадия.

Обследование и коррекция терапии при ее неэффективности всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

- Завершение обследования.

- Коррекция терапии.

- Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов. Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, нормализация функции жизненно важных органов.

- Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности.

Установленный диагноз СКВ с активным гемофагоцитарным синдромом

Диагностика, в том числе дифференциальная диагностика, и назначение терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

- Завершение обследования.

- Назначение терапии.

- Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.

- Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, нормализация функции жизненно важных органов.

- Купирование клинических и лабораторных признаков гемофагоцитарного синдрома.

- Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности СКВ.

Установленный диагноз СКВ

Обследование и коррекция терапии при развитии осложнений/непереносимости медикаментозного лечения проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

- Завершение обследования.

- Купирование побочных эффектов.

- Коррекция терапии.

- Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.

- Отсутствие признаков активности заболевания.

Установленный диагноз СКВ в стадии ремиссии

Контроль эффективности и безопасности противоревматической терапии проводится в условиях ревматологического отделения стационара через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес.

Показания к выписке

- Ремиссия или низкая степень активности по SLEDAI (<= 4) через 3 мес.

- Ремиссия SLEDAI (= 0) или низкая степень активности по SLEDAI (<= 4) через 6 мес.; и далее каждые 6 мес.

- Отсутствие нежелательных явлений/непереносимости лекарственных препаратов

Пациент с установленным диагнозом СКВ при развитии обострения/осложнений болезни, сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости ГИБП/иммунодепрессанта должен быть в неотложном порядке госпитализирован в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта, для обследования и коррекции терапии на любом этапе лечения.

6.2. Нормативные правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с системной красной волчанкой

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 года N 441н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "ревматология" (с изменениями на 12 октября 2016 года), зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 25 декабря 2012 года, регистрационный N 26370.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 октября 2015 г. N 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование" (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 12.11.2015 N 39696). Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 года N 707н "Об утверждении от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.06.2022) Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 октября 2015 года, регистрационный N 39438.

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2019 года N 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей", Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 декабря 2019 года, регистрационный N 56954.

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.12.2022 N 789н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н.

5. Поправка 14.1. к Статье 37. Организация оказания медицинской помощи Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.06.2022) "В стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации допускается включение зарегистрированного на территории Российской Федерации лекарственного препарата, применяемого в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, в случае соответствия такого лекарственного препарата требованиям, установленным Правительством Российской Федерации. Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, устанавливается Правительством Российской Федерации.

6. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 16 мая 2022 г. N 1180-р "Перечень заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показаниями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению".

7. Постановление Правительства РФ от 27.10.2023 N 1799 "Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации" (вступ. в силу 01.09.2024).

Рекомендуется направлять детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статуса "ребенок-инвалид".

При наличии статуса "ребенок-инвалид" ребенок и его родители будут иметь права на ряд социальных услуг; льготный проезд; льготы на лечебные аппараты, инструменты, лекарства; льготы при поступлении в среднее и высшее учебные заведения; бесплатный проезд ребенку и сопровождающему его взрослому до места лечения (санаторий, курорт) и обратно; ежегодную путевку на санаторно-курортное лечение ребенку и взрослому, который его сопровождает.

Присвоение статуса "ребенок инвалид" детям с СКВ проводится в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами:

1. Постановлением Правительства РФ от 20.02.2016 N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 N 247, от 30.12.2009 N 1121, от 06.02.2012 N 89, от 16.04.2012 N 318, от 04.09.2012 N 882, от 06.08.2015 N 805, от 10.08.2016 N 772, от 24.01.2018 N 60, от 29.03.2018 N 339, от 21.06.2018 N 709, от 22.03.2019 N 304, от 16.05.2019 N 607, от 04.06.2019 N 715, от 27.06.2019 N 823, от 14.11.2019 N 1454).

2. Приказом Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 2019 г. N 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"

3. В соответствии с подпунктом 5.2.105 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952; 2014, N 21, ст. 2710; N 26, ст. 3577; N 29, ст. 4160; N 32, ст. 4499; N 36, ст. 4868; 2015, N 2, ст. 491; N 6, ст. 963; N 16, ст. 2384; 2016, N 2, ст. 325; N 4, ст. 534; N 23, ст. 3322; N 28, ст. 4741; N 29, ст. 4812; N 43, ст. 6038; N 47, ст. 6659; 2017, N 1, ст. 187; N 7, ст. 1093; N 17, ст. 2581; N 22, ст. 3149; N 28, ст. 4167; 2018, N 10, ст. 1494; N 24, ст. 3530; N 36, ст. 5634; N 46, ст. 7052; N 49, ст. 7600; N 53, ст. 8678; 2019, N 1, ст. 31; N 5, ст. 408; N 21, ст. 2563)

4. Приложение N 2 к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 г. N 585н

5. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. N 231н (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 29.07.2021 N 64445) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения".

6. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 03.09.2021) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643).

7. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2021 N 696н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н.

7.1 Исходы и прогноз

Течение болезни обычно волнообразное, с чередованием периодов обострений и ремиссий. В целом СКВ у детей отличается более острым началом и течением, более ранней и бурной генерализацией и менее благоприятным исходом, чем у взрослых.

При раннем установлении диагноза и длительном лечении 5-летняя выживаемость больных СКВ составляет 95 - 100%, 10-летняя - более 80%.

Факторы неблагоприятного прогноза: мужской пол; начало заболевания в возрасте до 20 лет; нефрит в дебюте заболевания; диффузный пролиферативный нефрит (IV класс); атрофия канальцев в биоптатах; снижение клиренса креатинина; выявление фибриноидного некроза; интерстициальный фиброз; артериальная гипертензия; высокие титры АТ к ДНК и низкая концентрация C3; наличие волчаночного антикоагулянта, криоглобулинемии; присоединение инфекции; поражение ЦНС; значительное повышение индекса SLICC/ACR Damage Index с 1-го по 3-й годы болезни; тромбоз [6, 35, 39, 317].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

Таблица 1. Критерии оценки качества первичной диагностики для установления диагноза системная красная волчанка

Таблица 2. Критерии оценки качества диагностики антифосфолипидного синдрома

Таблица 3. Критерии оценки качества диагностики гемофагоцитарного синдрома

Таблица 4. Критерии оценки качества обследования пациентов с установленным диагнозом системная красная волчанка в стадии активной болезни перед назначением/коррекцией противоревматической терапии

Таблица 5. Критерии оценки качества лечения системной красной волчанки без волчаночного нефрита, антифосфолипидного синдрома и гемофагоцитарного синдрома

Таблица 6. Критерии оценки качества лечения системной красной волчанки с волчаночным нефритом

Таблица 7. Критерии оценки качества лечения системной красной волчанки с антифосфолипидным синдромом

Таблица 8. Критерии оценки качества лечения системной красной волчанки с гемофагоцитарным синдромом

Таблица 9. Критерии оценки качества диспансерного наблюдения пациентов с системной красной волчанкой, включая контроль безопасности терапии, в условиях стационара/дневного стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта

Таблица 10. Критерии оценки качества контроля диспансерного наблюдения пациентов с системной красной волчанкой, включая контроль безопасности терапии, в амбулаторно-поликлинических условиях

Список литературы

1. Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB, et al. Textbook of pediatric rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Elsevier, Inc 2020.

2. Баранов А.А., Алексеева Е.И., editors. Ревматические болезни у детей. Москва:: ПедиатрЪ 2016.

3. Harry O, Yasin S, Brunner H. Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus: A Review and Update. J Pediatr. 2018; 196: 22 - 30.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.01.045

4. Zucchi D, Elefante E, Calabresi E, et al. One year in review 2019: systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2019; 37: 715 - 22.

5. Rullo OJ, Tsao BP. Recent insights into the genetic basis of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2013; 72: ii56 - 61. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202351

6. Trindade VC, Carneiro-Sampaio M, Bonfa E, et al. An Update on the Management of Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus. Pediatr Drugs. 2021; 23: 331 - 47. doi: 10.1007/s40272-021-00457-z

7. Chen L, Morris DL, Vyse TJ. Genetic advances in systemic lupus erythematosus: an update. Curr Opin Rheumatol. 2017; 29: 423 - 33. doi: 10.1097/BOR.0000000000000411

8. Demirkaya E, Sahin S, Romano M, et al. New Horizons in the Genetic Etiology of Systemic Lupus Erythematosus and Lupus-Like Disease: Monogenic Lupus and Beyond. J Clin Med. 2020; 9: 712. doi: 10.3390/jcm9030712

9. Liphaus BL, Caramalho I, Rangel-Santos A, et al. LRBA deficiency: a new genetic cause of monogenic lupus. Ann Rheum Dis. 2020; 79: 427 - 8. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216410

10. Costa-Reis P, Sullivan KE. Monogenic lupus: it's all new! Curr Opin Immunol. 2017; 49: 87 - 95. doi: 10.1016/j.coi.2017.10.008

11. Hughes GC, Choubey D. Modulation of autoimmune rheumatic diseases by oestrogen and progesterone. Nat Rev Rheumatol. 2014; 10: 740 - 51. doi: 10.1038/nrrheum.2014.144

12. Krasselt M, Baerwald C. Sex, Symptom Severity, and Quality of Life in Rheumatology. Clin Rev Allergy Immunol. 2019; 56: 346 - 61. doi: 10.1007/s12016-017-8631-6

13. Lehmann P, E, Kind P, et al. Experimental reproduction of skin lesions in lupus erythematosus by UVA and UVB radiation. J Am Acad Dermatol. 1990; 22: 181 - 7. doi: 10.1016/0190-9622(90)70020-I

14. Casciola-Rosen LA, Anhalt G, Rosen A. Autoantigens targeted in systemic lupus erythematosus are clustered in two populations of surface structures on apoptotic keratinocytes. J Exp Med. 1994; 179: 1317 - 30. doi: 10.1084/jem.179.4.1317

15. Gergianaki I, Bortoluzzi A, Bertsias G. Update on the epidemiology, risk factors, and disease outcomes of systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018; 32: 188 - 205. doi: 10.1016/j.berh.2018.09.004

16. Jin O, Kavikondala S, Sun L, et al. Systemic lupus erythematosus patients have increased number of circulating plasmacytoid dendritic cells, but decreased myeloid dendritic cells with deficient CD83 expression. Lupus. 2008; 17: 654 - 62. doi: 10.1177/0961203308089410

17. Saferding V, S. Innate immunity as the trigger of systemic autoimmune diseases. J Autoimmun. 2020; 110: 102382. doi: 10.1016/j.jaut.2019.102382

18. Machida H, Ito S, Hirose T, et al. Expression of Toll-like receptor 9 in renal podocytes in childhood-onset active and inactive lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25: 2430 - 537. doi: 10.1093/ndt/gfq058

19. Postal M, Sinicato NA, KO, et al. Clinical and serological manifestations associated with interferon- levels in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Clinics. 2012; 67: 157 - 62. doi: 10.6061/clinics/2012(02)11

20. Lo MS. Insights Gained From the Study of Pediatric Systemic Lupus Erythematosus. Front Immunol. 2018; 9: 1278. doi: 10.3389/fimmu.2018.01278

21. Macedo ACL, Isaac L. Systemic Lupus Erythematosus and Deficiencies of Early Components of the Complement Classical Pathway. Front Immunol. 2016; 7. doi: 10.3389/fimmu.2016.00055

22. Mak A, Kow NY. The Pathology of T Cells in Systemic Lupus Erythematosus. J Immunol Res. 2014; 2014: 1 - 8. doi: 10.1155/2014/419029

23. Tsokos GC, Lo MS, Reis PC, et al. New insights into the immunopathogenesis of systemic lupus erythematosus. Nat Rev Rheumatol. 2016; 12: 716 - 30. doi: 10.1038/nrrheum.2016.186

24. Singla S, Wenderfer SE, Muscal E, et al. Changes in Frequency and Activation Status of Major CD4+ T-Cell Subsets after Initiation of Immunosuppressive Therapy in a Patient with New Diagnosis Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus. Front Pediatr. 2017; 5: 104. doi: 10.3389/fped.2017.00104

25. Smith EMD, Lythgoe H, Midgley A, et al. Juvenile-onset systemic lupus erythematosus: Update on clinical presentation, pathophysiology and treatment options. Clin Immunol. 2019; 209: 108274. doi: 10.1016/j.clim.2019.108274

26. Hong SD, Reiff A, Yang H, et al. B lymphocyte stimulator expression in pediatric systemic lupus erythematosus and juvenile idiopathic arthritis patients. Arthritis Rheum. 2009; 60: 3400 - 9. doi: 10.1002/art.24902

27. Steinberg A. Insights into the basis of systemic lupus. J Autoimmun. 1995; 8: 771 - 85. doi: 10.1016/S0896-8411(95)80017-4

28. Via CS, Handwerger BS. B-cell and T-cell function in systemic lupus erythematosus: Curr Opin Rheumatol. 1993; 5: 570 - 4. doi: 10.1097/00002281-199305050-00004

29. Kamphuis S, Silverman ED. Prevalence and burden of pediatric-onset systemic lupus erythematosus. Nat Rev Rheumatol. 2010; 6: 538 - 46. doi: 10.1038/nrrheum.2010.121

30. Hiraki LT, Benseler SM, Tyrrell PN, et al. Clinical and Laboratory Characteristics and Long-Term Outcome of Pediatric Systemic Lupus Erythematosus: A Longitudinal Study. J Pediatr. 2008; 152: 550 - 6. doi: 10.1016/j.jpeds.2007.09.019

31. Pluchinotta FR, Schiavo B, Vittadello F, et al. Distinctive clinical features of pediatric systemic lupus erythematosus in three different age classes. Lupus. 2007; 16: 550 - 5. doi: 10.1177/0961203307080636

32. Fortuna G, Brennan MT. Systemic Lupus Erythematosus. Dent Clin North Am. 2013; 57: 631 - 55. doi: 10.1016/j.cden.2013.06.003

33. Насонова В.А. Системная красная волчанка. Москва: 1972.

34. Brunner HI, Feldman BM, Bombardier C, et al. Sensitivity of the systemic lupus erythematosus disease activity index, British Isles lupus assessment group index, and systemic lupus activity measure in the evaluation of clinical change in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1999; 42: 1354 - 60. doi: 10.1002/1529-0131(199907)42:7<1354::AID-ANR8>3.0. CO; 2 - 4

35. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019; 78: 736 - 45. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215089

36. Garcia-Diaz J, Escudero-Salamanca M, Alvarez-Santana R, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome associated with systemic lupus erythematosus: a case-based review. Future Cardiol. 2021; 17: 985 - 90. doi: 10.2217/fca-2020-0145

37. Papachristos DA, Oon S, Hanly JG, et al. Management of inflammatory neurologic and psychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2021; 51: 49 - 71. doi: 10.1016/j.semarthrit.2020.12.004

38. Gattorno M, Buoncompagni A, Molinari AC, et al. Antiphospholipid antibodies in paediatric systemic lupus erythematosus, juvenile chronic arthritis and overlap syndromes: sle patients with both lupus anticoagulant and high-titre anticardiolipin antibodies are at risk for clinical manifestations related to the antiphospholipid syndrome. Rheumatology. 1995; 34: 873 - 81. doi: 10.1093/rheumatology/34.9.873

39. Fanouriakis A, Tziolos N, Bertsias G, et al. Update on the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2021; 80: 14 - 25. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-218272

40. Groot N, De Graeff N, Avcin T, et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 1788 - 96. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210960

41. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1771 - 82. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201940

42. Chanprapaph K, Tubtieng I, Pratumchat N, et al. Cutaneous, systemic features and laboratory characteristics of late-versus adult-onset systemic lupus erythematosus in 1006 Thai patients. Lupus. 2021; 30: 785 - 94. doi: 10.1177/0961203321991920

43. Chottawornsak N, Rodsaward P, Suwannachote S, et al. Skin signs in juvenile- and adult-onset systemic lupus erythematosus: clues to different systemic involvement. Lupus. 2018; 27: 2069 - 75. doi: 10.1177/0961203318805851

44. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019; 78: 1296 - 304. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215213

45. Pinheiro SVB, Dias RF, Fabiano RCG, et al. Pediatric lupus nephritis. Braz J Nephrol. 2019; 41: 252 - 65. doi: 10.1590/2175-8239-jbn-2018-0097

46. Satish S, Deka P, Shetty MS. A clinico-pathological study of lupus nephritis based on the International Society of Nephrology-Renal Pathology Society 2003 classification system. J Lab Physicians. 2017; 9: 149 - 55. doi: 10.4103/JLP.JLP_44_16

47. Magro-Checa C, Zirkzee EJ, Huizinga TW, et al. Management of Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus: Current Approaches and Future Perspectives. Drugs. 2016; 76: 459 - 83. doi: 10.1007/s40265-015-0534-3

48. Division of Pediatric Rheumatology, Department of Pediatrics, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA, Madison JA, Zuo Y, et al. Pediatric antiphospholipid syndrome. Eur J Rheumatol. 2020; 7: 3 - 12. doi: 10.5152/eurjrheum.2019.19160

49. Weening JJ, D'agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004; 65: 521 - 30. doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.00443.x

50. Alexeeva EI, Dvoryakovskaya TM, Nikishina IP, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical recommendations. Part 1. Curr Pediatr. 2018; 17: 19 - 37. doi: 10.15690/vsp.v17i1.1853

51. Ceccarelli F, Perricone C, Cipriano E, et al. Joint involvement in systemic lupus erythematosus: From pathogenesis to clinical assessment. Semin Arthritis Rheum. 2017; 47: 53 - 64. doi: 10.1016/j.semarthrit.2017.03.022

52. Federici S, Gattorno M. A practical approach to the diagnosis of autoinflammatory diseases in childhood. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014; 28: 263 - 76. doi: 10.1016/j.berh.2014.05.005

53. Bueno GCL, Koerich ATDS, Burg LB, et al. Visceral leishmaniasis mimicking systemic lupus erythematosus. Rev Soc Bras Med Trop. 2019; 52: e20180208. doi: 10.1590/0037-8682-0208-2018

54. Chasset F, Richez C, Martin T, et al. Rare diseases that mimic Systemic Lupus Erythematosus (Lupus mimickers). Joint Bone Spine. 2019; 86: 165 - 71. doi: 10.1016/j.jbspin.2018.10.007

55. Alawieh R, Satoskar A, Obole E, et al. Infection-related glomerulonephritis mimicking lupus nephritis. Clin Nephrol. 2020; 94: 212 - 4. doi: 10.5414/CN110202

56. Li JC-H., Fong W, Wijaya L, et al. Disseminated tuberculosis masquerading as a presentation of systemic lupus erythematosus. Int J Rheum Dis. 2018; 21: 352 - 5. doi: 10.1111/1756-185X.13195

57. Kiriakidou M, Ching CL. Systemic Lupus Erythematosus. Ann Intern Med. 2020; 172: ITC81 - 96. doi: 10.7326/AITC202006020

58. Hernandez J, Polo R, Alvarez J, et al. [A "lupus-like" syndrome as the form of presentation of pulmonary adenocarcinoma]. An Med Interna Madr Spain 1984. 2000; 17: 558 - 9.

59. Calixto O-J, Franco J-S, Anaya J-M. Lupus mimickers. Autoimmun Rev. 2014; 13: 865 - 72. doi: 10.1016/j.autrev.2014.05.002

60. Soon GS, Laxer RM. Approach to recurrent fever in childhood. Can Fam Physician Med Fam Can. 2017; 63: 756 - 62.

61. Littlejohn E, Marder W, Lewis E, et al. The ratio of erythrocyte sedimentation rate to C-reactive protein is useful in distinguishing infection from flare in systemic lupus erythematosus patients presenting with fever. Lupus. 2018; 27: 1123 - 9. doi: 10.1177/0961203318763732

62. Pande I, Sekharan NG, Kailash S, et al. Analysis of Clinical and Laboratory Profile in Indian Childhood Systemic Lupus Erythematosus and its Comparison with SLE in Adults. Lupus. 1993; 2: 83 - 7. doi: 10.1177/096120339300200204

63. Kisaoglu H, Baba O, Kalyoncu M. Hematologic manifestations of juvenile systemic lupus erythematosus: An emphasis on anemia. Lupus. 2022; 31: 730 - 6. doi: 10.1177/09612033221093508

64. Mohd Shukri ND, Wan Mohamad WM, Wan Ab Rahman WS. Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus Presenting With Concomitant Gastrointestinal Manifestation and Antiphospholipid Syndrome. Cureus. Published Online First: 21 November 2023. doi: 10.7759/cureus.49205

65. Li J, Jiang J-J, Wang C-Y, et al. Clinical features and prognosis of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with systemic lupus erythematosus: a review of 25 cases. Ital J Pediatr. 2019; 45: 55. doi: 10.1186/s13052-019-0641-y

66. Van Den Akker M, Silverman E, Abdelhaleem M, et al. Aplastic anemia associated with systemic lupus erythematosus in children - case report and review of the literature. Clin Case Rep. 2014; 2: 319 - 22. doi: 10.1002/ccr3.123

67. Stabile A, Bertoni B, Ansuini V, et al. The clinical spectrum and treatment options of macrophage activation syndrome in the pediatric age. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2006; 10: 53 - 9.

68. Gottlieb BS, Ilowite NT. Systemic Lupus Erythematosus in Children and Adolescents. Pediatr Rev. 2006; 27: 323 - 30. doi: 10.1542/pir.27.9.323

69. Breda, L., Nozzi, M., De Sanctis, S., & Chiarelli, F. (2010). Laboratory Tests in the Diagnosis and Follow-Up of Pediatric Rheumatic Diseases: An Update. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 40(1), 53 - 72. doi: 10.1016/j.semarthrit.2008.12.

70. Mauro A, Giani T, Di Mari C, et al. Gastrointestinal Involvement in Children with Systemic Lupus Erythematosus. Children. 2023; 10: 309. doi: 10.3390/children10020309

71. Ardoin S, Sandborg C, Schanberg L. Review: Management of dyslipidemia in children and adolescents with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2007; 16: 618 - 26. doi: 10.1177/0961203307079566

72. Wincup C, Sawford N, Rahman A. Pathological mechanisms of abnormal iron metabolism and mitochondrial dysfunction in systemic lupus erythematosus. Expert Rev Clin Immunol. 2021; 17: 957 - 67. doi: 10.1080/1744666X.2021.1953981

73. Aydin H, Bucak , S. Serebral Palsili B12 Vitamini Neden ? Hippocrates Med J. Published Online First: 9 May 2023. doi: 10.58961/hmj.1230922

74. Lorber M, Gershwin ME, Shoenfeld Y. The coexistence of systemic lupus erythematosus with other autoimmune diseases: The kaleidoscope of autoimmunity. Semin Arthritis Rheum. 1994; 24: 105 - 13. doi: 10.1016/S0049-0172(05)80004-6

75. Malleson P, Tekano J. Diagnosis and management of systemic lupus erythematosus in children. Paediatr Child Health. 2008; 18: 61 - 9. doi: 10.1016/j.paed.2007.10.009

76. P, E, D, O, I, Z. imunodeficience u se lupus erythematodes [Secondary humoral immunodeficiency in patiens with systemic lupus erythematosus]. Vnitr Lek. 2015 Sep; 61(9): 778 - 84. Czech. PMID: 26465276.

77. Almaghlouth I, Johnson SR, Pullenayegum E, Gladman D, Urowitz M. Immunoglobulin levels in systemic lupus erythematosus: A narrative review. Lupus. 2021 May; 30(6): 867 - 875. doi: 10.1177/09612033211004714. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779380.

78. Yaniv G, Twig G, Shor DB-A, et al. A volcanic explosion of autoantibodies in systemic lupus erythematosus: A diversity of 180 different antibodies found in SLE patients. Autoimmun Rev. 2015; 14: 75 - 9. doi: 10.1016/j.autrev.2014.10.003

79. Shaoxian H, Deding T, Peigen H. Immunophenotyping of lymphocyte T and B in the peripheral blood of systemic lupus erythematosus. Curr Med Sci. 2001; 21: 108 - 9. doi: 10.1007/BF02888069

80. Perry DJ, Titov AA, Sobel ES, et al. Immunophenotyping reveals distinct subgroups of lupus patients based on their activated T cell subsets. Clin Immunol. 2020; 221: 108602. doi: 10.1016/j.clim.2020.108602

81. Gong H, Shi C, Zhou Z, et al. Evaluating hypercoagulability in new-onset systemic lupus erythematosus patients using thromboelastography. J Clin Lab Anal. 2020; 34: e23157. doi: 10.1002/jcla.23157

82. Afeltra A, Vadacca M, Conti L, et al. Thrombosis in systemic lupus erythematosus: Congenital and acquired risk factors. Arthritis Rheum. 2005; 53: 452 - 9. doi: 10.1002/art.21172

83. Manco-Johnson MJ. How I treat venous thrombosis in children. Blood. 2006; 107: 21 - 9. doi: 10.1182/blood-2004-11-4211

84. Tolbert J, Carpenter SL. Common Acquired Causes of Thrombosis in Children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2013; 43: 169 - 77. doi: 10.1016/j.cppeds.2013.05.005

85. Komvilaisak P, Wisanuyotin S, Jettrisuparb A, et al. Lupus Anticoagulant-hypoprothrombinemia Syndrome (LAC-HPS) in Children With Systemic Lupus Erythematosus: Report of 3 Cases. J Pediatr Hematol Oncol. 2017; 39: e521 - 4. doi: 10.1097/MPH.0000000000000891

86. Li Z, Xiao J, Song H, et al. Evaluation of coagulation disorders by thromboelastography in children with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2019; 28: 181 - 8. doi: 10.1177/0961203318819137

87. Ikejiaku UP, Ezerioha OP, Nwaoha CA, et al. Autoimmune Haemolytic Anaemia as Initial and Only Presentation of Systemic Lupus Erythematosus: A Case Report. Int J Trop Dis Health. 2023; 44: 21 - 8. doi: 10.9734/ijtdh/2023/v44i231501

88. Lu Y, Huang X-M. Autoimmune hemolytic anemia as an initial presentation in children with systemic lupus erythematosus: two case reports. J Int Med Res. 2022; 50: 030006052211153. doi: 10.1177/03000605221115390

89. Abdel-Salam A, Bassiouni ST, Goher AM, et al. Autoimmune Hemolytic Anemia in the Pediatric Age Group: The Egyptian Experience. Ann Hematol. 2023; 102: 1687 - 94. doi: 10.1007/s00277-023-05230-5

90. Ronchezel MV, Len CA, Spinola E Castro A, et al. Thyroid Function and Serum Prolactin Levels in Patients with Juvenile Systemic Lupus Erythematosus. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001; 14. doi: 10.1515/JPEM.2001.14.2.165

91. Oni L, Wright RD, Marks S, et al. Kidney outcomes for children with lupus nephritis. Pediatr Nephrol. 2021; 36: 1377 - 85. doi: 10.1007/s00467-020-04686-1

92. Limper M, de Kruif MD, Duits AJ, et al. The diagnostic role of Procalcitonin and other biomarkers in discriminating infectious from non-infectious fever. J Infect. 2010; 60: 409 - 16. doi: 10.1016/j.jinf.2010.03.016

93. Ospina FE, Echeverri A, Zambrano D, et al. Distinguishing infections vs flares in patients with systemic lupus erythematosus: Table 1. Rheumatology. 2016; kew340. doi: 10.1093/rheumatology/kew340

94. Janarthanan M, Antony T, Mohan R, et al. Disseminated tuberculosis with macrophage activation syndrome in a child with lupus nephritis. Sudan J Paediatr. 2021; 190 - 4. doi: 10.24911/SJP.106-1614333951

95. Aksenova VA, Klevno NI, Kazakov AV, et al. Preventive Tuberculosis Services Reduces the Risk of Local Forms of Tuberculosis Development in Children on Immunosuppressive Therapy: Retrospective Cohort Study. Curr Pediatr. 2020; 19: 346 - 51. doi: 10.15690/vsp.v19i5.2210

96. Maduemem KE, Adedokun CO, Vatca A. Combined Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus and Tuberculosis in an Irish Adolescent Female. Case Rep Pediatr. 2018; 2018: 1 - 4. doi: 10.1155/2018/2031219

97. J, Anton J, De Carpi J, et al. Dual latent tuberculosis screening with tuberculin skin tests and QuantiFERON-TB assays before TNF- inhibitor initiation in children in Spain. Eur J Pediatr. 2022; 182: 307 - 17. doi: 10.1007/s00431-022-04640-3

98. Бармина Н.А., Барышникова Л.А., Шурыгин А.А., et al. Скрининговое обследование детей и подростков III, IV и V групп здоровья с применением нового диагностического теста. Туберкулез И Болезни Легких. 2015; 0: 40 - 1.

99. Kwiatkowska B, Filipowicz-Sosnowska A. Reactive arthritis. Pol Arch Intern Med. 2009; 119: 60 - 6. doi: 10.20452/pamw.606

100. Allen V, Longley N. Infections in immunosuppressed travellers with autoimmune inflammatory diseases - a narrative review and advice for clinical practice. Rheumatology. 2021; 60: 3969 - 76. doi: 10.1093/rheumatology/keab445

101. Whyte LA, Al-Araji RA, McLoughlin LM. Guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. Arch Dis Child - Educ Pract Ed. 2015; 100: 308 - 12. doi: 10.1136/archdischild-2014-307253

102. , J., Roggentin, P. Enterale Yersiniosen. Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 47, 685 - 691 (2004). https://doi.org/10.1007/s00103-004-0865-9

103. Katz BZ, Salimi B, Kim S, et al. Epstein-Barr virus burden in adolescents with systemic lupus erythematosus: Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 148 - 53. doi: 10.1097/00006454-200102000-00006

104. Aygun D, Kuskucu MA, Sahin S, et al. Epstein-Barr virus, cytomegalovirus and BK polyomavirus burden in juvenile systemic lupus erythematosus: correlation with clinical and laboratory indices of disease activity. Lupus. 2020; 29: 1263 - 9. doi: 10.1177/0961203320940029

105. Chen X, Li H, Wu C, et al. Epstein-Barr virus and human herpesvirus 6 infection in patients with systemic lupus erythematosus. Virol J. 2023; 20: 29. doi: 10.1186/s12985-023-01987-3

106. Shi T, Huang L, Tian J. Prevalence of Epstein-Barr Viral DNA among children at a single hospital in Suzhou, China. J Pediatr (Rio J). 2022; 98: 142 - 6. doi: 10.1016/j.jped.2021.05.006

107. Rozenblyum EV, Levy DM, Allen U, et al. Cytomegalovirus in pediatric systemic lupus erythematosus: prevalence and clinical manifestations. Lupus. 2015; 24: 730 - 5. doi: 10.1177/0961203314565443

108. Rozenblyum EV, Allen UD, Silverman ED, et al. Cytomegalovirus infection in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Int J Clin Rheumatol. 2013; 8: 137 - 46. doi: 10.2217/ijr.12.82

109. Strick LB, Wald A. Diagnostics for Herpes Simplex Virus: Is PCR the New Gold Standard? Mol Diagn Ther. 2006; 10: 17 - 28. doi: 10.1007/BF03256439

110. Engelmann I, Petzold DR, Kosinska A, et al. Rapid quantitative PCR assays for the simultaneous detection of herpes simplex virus, varicella zoster virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and human herpesvirus 6 DNA in blood and other clinical specimens. J Med Virol. 2008; 80: 467 - 77. doi: 10.1002/jmv.21095

111. Kazyra IA, Rubanik LV, Sukala AV, et al. Оцiнка вкладу в розвиток i прогресування хронiчних гломерулярних хвороб у дiтей. CHILDS Health. 2021; 13: 621 - 8. doi: 10.22141/2224-0551.13.7.2018.148913

112. Widasmara D, Firdausiya F. Disseminated Herpes Zoster on a Child with Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis. Infect Drug Resist. 2021; Volume 14: 2777 - 85. doi: 10.2147/IDR.S314220

113. Kapoor T, Mahadeshwar P, Bhandari B, Li J, Bathon J, Nguyen S, Askanase AD. Herpetic Viruses in Lupus [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). https://acrabstracts.org/abstract/herpetic-viruses-in-lupus/. Accessed July 25, 2024.

114. Jog NR, Young KA, Munroe ME, et al. Association of Epstein-Barr virus serological reactivation with transitioning to systemic lupus erythematosus in at-risk individuals. Ann Rheum Dis. 2019; 78: 1235 - 41. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215361

115. Li Z-X, Zeng S, Wu H-X, et al. The risk of systemic lupus erythematosus associated with Epstein-Barr virus infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Med. 2019; 19: 23 - 36. doi: 10.1007/s10238-018-0535-0

116. Rasmussen N, Draborg A, Nielsen C, et al. Antibodies to early EBV, CMV, and HHV6 antigens in systemic lupus erythematosus patients. Scand J Rheumatol. 2015; 44: 143 - 9. doi: 10.3109/03009742.2014.973061

117. Alexeeva EI, Dvoryakovskaya TM, Nikishina IP, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical recommendations. Part 2. Curr Pediatr. 2018; 17: 110 - 25. doi: 10.15690/vsp.v17i2.1877

118. Cascio A., Colomba C. Childhood Mediterranean visceral leishmaniasis//Le Infezioni in Medicina. - 2003. - Т. 11. - N. 1. - С. 5 - 10.

119. Wang S, Chen Y, Xu X, et al. Prevalence of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection in patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017; 8: 102437 - 45. doi: 10.18632/oncotarget.22261

120. CM, FJ, Samson J, et al. Antiribonucleoprotein Antibodies in Children with HIV Infection: A Comparative Study with Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus. AIDS Patient Care STDs. 1998; 12: 21 - 8. doi: 10.1089/apc.1998.12.21

121. Chalom EC, Rezaee F, Mendelson J. Pediatric patient with systemic lupus erythematosus & congenital acquired immunodeficiency syndrome: An unusual case and a review of the literature. Pediatr Rheumatol. 2008; 6: 7. doi: 10.1186/1546-0096-6-7

122. Robinson JL, Lee BE, Kothapalli S, et al. Use of Throat Swab or Saliva Specimens for Detection of Respiratory Viruses in Children. Clin Infect Dis. 2008; 46: e61 - 4. doi: 10.1086/529386

123. Levy DM, Kamphuis S. Systemic Lupus Erythematosus in Children and Adolescents. Pediatr Clin North Am. 2012; 59: 345 - 64. doi: 10.1016/j.pcl.2012.03.007

124. Chien Y-L, Huang F-L, Huang C-M, et al. Clinical approach to fever of unknown origin in children. J Microbiol Immunol Infect. 2017; 50: 893 - 8. doi: 10.1016/j.jmii.2015.08.007

125. Ahmadinejad Z, Mansori S, Ziaee V, et al. Periodic Fever: a review on clinical, management and guideline for Iranian patients - part I. Iran J Pediatr 2014; 24: 1 - 13.

126. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med. 2020; 46: 10 - 67. doi: 10.1007/s00134-019-05878-6

127. Howell MD, Davis AM. Management of Sepsis and Septic Shock. 2017; 2.

128. Illescas-Montes R, Corona-Castro CC, L, et al. Infectious processes and systemic lupus erythematosus. Immunology. 2019; 158: 153 - 60. doi: 10.1111/imm.13103

129. H, I, Duman M, et al. Disseminated intravascular coagulation in pediatric patients: clinical and Laboratory Features and Prognostic Factors Influencing the Survival. Pediatr Hematol Oncol. 2005; 22: 679 - 88. doi: 10.1080/08880010500278749

130. Skare T, Picelli L, Dos Santos TAG, et al. Direct antiglobulin (Coombs) test in systemic lupus erythematosus patients. Clin Rheumatol. 2017; 36: 2141 - 4. doi: 10.1007/s10067-017-3778-3

131. Nik A, Mirfeizi Z, Rezaieyazdi Z, et al. ABO and Rh blood groups in patients with Lupus and Rheumatoid Arthritis. Casp J Intern Med. 2021; 12. doi: 10.22088/cjim.12.4.568

132. Nakamura N, Fujita T, Nakamura M, et al. Systemic lupus erythematosus and blood type. The Lancet. 2006; 368: 1022. doi: 10.1016/S0140-6736(06)69417-8

133. Coovadia HM, Hussain A, Mwelase LH. Systemic lupus erythematosus in a black South African child. First documented case report. South Afr Med J Suid-Afr Tydskr Vir Geneeskd. 1991; 79: 101 - 3.

134. Mohammed AGaffarA, Alghamdi AA, ALjahlan MA, et al. Echocardiographic findings in asymptomatic systemic lupus erythematosus patients. Clin Rheumatol. 2017; 36: 563 - 8. doi: 10.1007/s10067-016-3486-4

135. Mohamed AAA, Hammam N, El Zohri MH, et al. Cardiac Manifestations in Systemic Lupus Erythematosus: Clinical Correlates of Subclinical Echocardiographic Features. BioMed Res Int. 2019; 2019: 1 - 8. doi: 10.1155/2019/2437105

136. Tani C, Carli L, Stagnaro C, Elefante E, Signorini V, Balestri F, Delle Sedie A, Mosca M. Imaging of joints in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2018 Sep - Oct; 36 Suppl 114(5): 68 - 73. Epub 2018 Oct 1. PMID: 30296972.

137. Di Matteo A, Isidori M, Corradini D, et al. Ultrasound in the assessment of musculoskeletal involvement in systemic lupus erythematosus: state of the art and perspectives. Lupus. 2019; 28: 583 - 90. doi: 10.1177/0961203319834671

138. Di Matteo A, Smerilli G, Cipolletta E, et al. Imaging of Joint and Soft Tissue Involvement in Systemic Lupus Erythematosus. Curr Rheumatol Rep. 2021; 23: 73. doi: 10.1007/s11926-021-01040-8

139. Munir S, Patil K, Miller E, et al. Juvenile Idiopathic Arthritis of the Axial Joints: A Systematic Review of the Diagnostic Accuracy and Predictive Value of Conventional MRI. Am J Roentgenol. 2014; 202: 199 - 210. doi: 10.2214/AJR.12.10475

140. Li Z, Xu D, Wang Z, et al. Gastrointestinal system involvement in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2017; 26: 1127 - 38. doi: 10.1177/0961203317707825

141. Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease. J Crohns Colitis. 2014; 8: 1179 - 207. doi: 10.1016/j.crohns.2014.04.005

142. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care - An Evidence-based Guideline From European Crohn's and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018; 67: 257 - 91. doi: 10.1097/MPG.0000000000002035

143. Sierra D, Wood M, Kolli S, et al. Pediatric Gastritis, Gastropathy, and Peptic Ulcer Disease. Pediatr Rev. 2018; 39: 542 - 9. doi: 10.1542/pir.2017-0234

144. Tutar E, Kutluk G, Bayrak NA, et al. What is the diagnostic utility of endoscopic scoring systems in children? Turk J Gastroenterol. 2009; 24: 22 - 9. doi: 10.4318/tjg.2013.0700

145. Frittoli RB, Vivaldo JF, Costallat LTL, et al. Gastrointestinal involvement in systemic lupus erythematosus: A systematic review. J Transl Autoimmun. 2021; 4: 100106. doi: 10.1016/j.jtauto.2021.100106

146. PT, Tolaymat OA, Bowman AW, et al. Gastrointestinal Manifestations of Rheumatological Diseases. Am J Gastroenterol. 2019; 114: 1441 - 54. doi: 10.14309/ajg.0000000000000260

147. Kalman RS, Wolf JL. Gastrointestinal Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus. In: Schur PH, Massarotti EM, eds. Lupus Erythematosus. New York, NY: Springer New York 2012: 153 - 68.

148. Lopez Velazquez M, Highland KB. Pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus and syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2018; 30: 449 - 64. doi: 10.1097/BOR.0000000000000531

149. Santamaria-Alza Y, Sanchez-Bautista J, Fajardo-Rivero JE, et al. Acute respiratory involvement in Colombian patients with systemic lupus erythematosus undergoing chest computed tomography. Int J Rheum Dis. 2019; 22: 1825 - 31. doi: 10.1111/1756-185X.13686

150. Enomoto N, Egashira R, Tabata K, et al. Analysis of systemic lupus erythematosus-related interstitial pneumonia: a retrospective multicentre study. Sci Rep. 2019; 9: 7355. doi: 10.1038/s41598-019-43782-7

151. Allen-Rhoades W, Whittle SB, Rainusso N. Pediatric Solid Tumors in Children and Adolescents: An Overview. Pediatr Rev. 2018; 39: 444 - 53. doi: 10.1542/pir.2017-0268

152. AL, DiNardo A, Saavedra B, et al. Point of care diagnostics for tuberculosis. Pulmonology. 2018; 24: 73 - 85. doi: 10.1016/j.rppnen.2017.12.002

153. Liu J, Hu S, Niu M, et al. Lung cancer mimicking systemic lupus erythematosus: case-based review. Rheumatol Int. 2021; 41: 981 - 6. doi: 10.1007/s00296-019-04356-y

154. Record JL, Beukelman T, Cron RQ. High prevalence of myositis in a southeastern United States pediatric systemic lupus erythematosus cohort. Pediatr Rheumatol. 2011; 9: 20. doi: 10.1186/1546-0096-9-20

155. Lin K-H, Kao J-K. Overlap syndrome in a 12-year-old girl with systemic lupus erythematosus and anti-oj antibody-positive polymyositis: a case report. Pediatr Rheumatol. 2022; 20: 92. doi: 10.1186/s12969-022-00753-z

156. Cao Z-Y, Wang N, Jia J-T, et al. Abnormal topological organization in systemic lupus erythematosus: a resting-state functional magnetic resonance imaging analysis. Brain Imaging Behav. 2021; 15: 14 - 24. doi: 10.1007/s11682-019-00228-y

157. Mavrogeni S, Koutsogeorgopoulou L, Dimitroulas T, et al. Combined Brain/Heart Magnetic Resonance Imaging in Systemic Lupus Erythematosus. Curr Cardiol Rev. 2020; 16: 178 - 86. doi: 10.2174/1573403X15666190801122105

158. Fonseca MB, Gomes FHR, Valera ET, et al. Signs and symptoms of rheumatic diseases as first manifestation of pediatric cancer: diagnosis and prognosis implications. Rev Bras Reumatol Engl Ed. 2017; 57: 330 - 7. doi: 10.1016/j.rbre.2017.01.007

159. Alias A, Rodriguez EJ, Bateman HE, et al. Rheumatology and oncology: an updated review of rheumatic manifestations of malignancy and anti-neoplastictherapy. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2012; 70: 109 - 14.

160. Goh YP, Naidoo P, Ngian G-S. Imaging of systemic lupus erythematosus. Part II: Gastrointestinal, renal, and musculoskeletal manifestations. Clin Radiol. 2013; 68: 192 - 202. doi: 10.1016/j.crad.2012.06.109

161. Fotis L, Baszis KW, French AR, et al. Mesenteric vasculitis in children with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2016; 35: 785 - 93. doi: 10.1007/s10067-015-2892-3

162. Lalani TA, Kanne JP, Hatfield GA, et al. Imaging Findings in Systemic Lupus Erythematosus. RadioGraphics. 2004; 24: 1069 - 86. doi: 10.1148/rg.244985082

163. Williams JN, Speyer CB, Kreps DJ, et al. Spinal cord syndromes in patients with systemic lupus erythematosus: differentiating lupus myelitis, neuromyelitis optica, and multiple sclerosis. Lupus. 2019; 28: 1656 - 62. doi: 10.1177/0961203319886103

164. Mackay M, Tang CC, Vo A. Advanced neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Curr Opin Neurol. 2020; 33: 353 - 61. doi: 10.1097/WCO.0000000000000822

165. Loctin A, Bailly F, Laroche D, et al. Clinical interest of bone marrow aspiration in rheumatology: a practice-based observational study of 257 bone marrow aspirations. Clin Rheumatol. 2013; 32: 115 - 21. doi: 10.1007/s10067-012-2097-y

166. Quintero-Del-Rio AI, Miller V. Neurologic Symptoms in Children With Systemic Lupus Erythematosus. J Child Neurol. 2000; 15: 803 - 7. doi: 10.1177/088307380001501207

167. Gokce M, Bilginer Y, Besbas N, et al. Hematological features of pediatric systemic lupus erythematosus: suggesting management strategies in children. Lupus. 2012; 21: 878 - 84. doi: 10.1177/0961203312443721

168. Zucker EJ, Lee EY, Restrepo R, et al. Hip Disorders in Children. Am J Roentgenol. 2013; 201: W776 - 96. doi: 10.2214/AJR.13.10623

169. Li Q. et al. Quantifying the contribution of 18F-FDG PET to the diagnostic assessment of pediatric patients with fever of unknown origin: a systematic review and meta-analysis//Pediatric Radiology. - 2022. - С. 1 - 12.

170. Colamussi P, Prandini N, Cittanti C, et al. Scintigraphy in rheumatic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004; 18: 909 - 26. doi: 10.1016/j.berh.2004.07.003

171. Oh SN, Jee WH, Cho SM, et al. Osteonecrosis in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Imaging. 2004; 28: 305 - 9. doi: 10.1016/S0899-7071(03)00192-X

172. JB. New imaging techniques in reumathology: MRI, scintigraphy and PET. Pol J Radiol. 2013; 78: 48 - 56. doi: 10.12659/PJR.889138

173. Grebenyuk V. et al. Fever of unknown origin: case reports from routine clinical practice and a review //Klinicka Mikrobiologie a Infekcni Lekarstvi. - 2021. - Т. 27. - N. 4. - С. 148 - 157.

174. Cutolo M, Melsens K, Wijnant S, et al. Nailfold capillaroscopy in systemic lupus erythematosus: A systematic review and critical appraisal. Autoimmun Rev. 2018; 17: 344 - 52. doi: 10.1016/j.autrev.2017.11.025

175. Schonenberg-Meinema D, Melsens K, Nassar-Sheikh Rashid A, et al. Capillaroscopy in childhood-onset systemic lupus erythematosus: a first systematic review. Clin Exp Rheumatol. 2020; 38: 350 - 4. doi: 10.55563/clinexprheumatol/azl2bj

176. McDonald J, Vega-Fernandez P, Ting T. Findings and feasibility of major salivary gland ultrasound in childhood-onset systemic lupus erythematosus: a pilot study. Pediatr Rheumatol. 2021; 19: 73. doi: 10.1186/s12969-021-00561-x

177. M, A, Konttinen YT, et al. syndrome in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis: Immune effector cells in salivary glands. Rheumatol Int. 1983; 3: 1 - 5. doi: 10.1007/BF00541224

178. Song GG, Lee YH. Diagnostic accuracies of sialography and salivary ultrasonography in syndrome patients: a meta-analysis. Clin Exp Rheumatol. 2014; 32: 516 - 22.

179. Takagi Y, Sasaki M, Eida S, et al. Comparison of salivary gland MRI and ultrasonography findings among patients with syndrome over a wide age range. Rheumatology. 2022; 61: 1986 - 96. doi: 10.1093/rheumatology/keab560

180. Hanly JG, O'Keeffe AG, Su L, et al. The frequency and outcome of lupus nephritis: results from an international inception cohort study. Rheumatology. 2016; 55: 252 - 62. doi: 10.1093/rheumatology/kev311

181. Bertsias G, Ioannidis JPA, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008; 67: 195 - 205. doi: 10.1136/ard.2007.070367

182. Afonso L, Kottam A, Reddy V, et al. Echocardiography in Infective Endocarditis: State of the Art. Curr Cardiol Rep. 2017; 19: 127. doi: 10.1007/s11886-017-0928-9

183. Gumireddy SR, Chaliki HP, Cummings KW, et al. Systemic Lupus Erythematosus Presenting As Constrictive Pericarditis. Circ Cardiovasc Imaging. 2020; 13: e010254. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.119.010254

184. Аксенова В.А., Барышников Л.А., Клевно Н.И., et al. Новые возможности скрининга и диагностики различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в России. Вопросы Современной Педиатрии 2011; 10: 16 - 22.

185. De Andrade FA, Moreira Balbi G, Bortoloti De Azevedo LG, et al. Neuro-ophthalmologic manifestations in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2017; 26: 522 - 8. doi: 10.1177/0961203316683265

186. Preble JM, Silpa-archa S, Foster CS. Ocular involvement in systemic lupus erythematosus: Curr Opin Ophthalmol. 2015; 26: 540 - 5. doi: 10.1097/ICU.0000000000000209

187. Shoughy SS, Tabbara KF. Ocular findings in systemic lupus erythematosus. Saudi J Ophthalmol. 2016; 30: 117 - 21. doi: 10.1016/j.sjopt.2016.02.001

188. Papagiannuli E, Rhodes B, Wallace GR, et al. Systemic lupus erythematosus: An update for ophthalmologists. Surv Ophthalmol. 2016; 61: 65 - 82. doi: 10.1016/j.survophthal.2015.06.003

189. Albilia JB, Lam DK, Clokie CML, et al. Systemic lupus erythematosus: a review for dentists. J Can Dent Assoc. 2007; 73: 823 - 8.

190. Mays JW, Sarmadi M, Moutsopoulos NM. Oral Manifestations of Systemic Autoimmune and Inflammatory Diseases: Diagnosis and Clinical Management. J Evid Based Dent Pract. 2012; 12: 265 - 82. doi: 10.1016/S1532-3382(12)70051-9

191. Meszaros ZS, Perl A, Faraone SV. Psychiatric Symptoms in Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review. J Clin Psychiatry. 2012; 73: 993 - 1001. doi: 10.4088/JCP.11r07425

192. Bowman CA, Linthicum FH, Nelson RA, et al. Sensorineural Hearing Loss Associated with Systemic Lupus Erythematosus. Otolaryngol Neck Surg. 1986; 94: 197 - 204. doi: 10.1177/019459988609400212

193. Harari S, Paciocco G, Aramu S. Ear and nose involvement in systemic diseases. Monaldi Arch Chest Dis Arch Monaldi Mal Torace. 2000; 55: 466 - 70.

194. Hashkes PJ, Laxer RM, Simon A, editors. Textbook of Autoinflammation. Cham: Springer International Publishing 2019.

195. Gualtierotti R, Parisi M, Ingegnoli F. Perioperative Management of Patients with Inflammatory Rheumatic Diseases Undergoing Major Orthopaedic Surgery: A Practical Overview. Adv Ther. 2018; 35: 439 - 56. doi: 10.1007/s12325-018-0686-0

196. Ben-Menachem E. Systemic Lupus Erythematosus: A Review for Anesthesiologists. Anesth Analg. 2010; 111: 665 - 76. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181e8138e

197. Голуб И.Е., Сорокина Л.В. Избранные вопросы по общей анестезиологии (методические рекомендации для клинических ординаторов, с правом переиздания). - 2005.

198. K, Trieschmann U, Leister N. An sthesie und Analgosedierung diagnostische Eingriffe bei Kindern. AINS - · Intensivmed · Notfallmedizin · Schmerzther. 2023; 58: 409 - 20. doi: 10.1055/a-1925-7009

199. Dumas G, Arabi YM, Bartz R, et al. Diagnosis and management of autoimmune diseases in the ICU. Intensive Care Med. 2024; 50: 17 - 35. doi: 10.1007/s00134-023-07266-7

200. Janssen NM, Karnad DR, Guntupalli KK. Rheumatologic diseases in the intensive care unit: epidemiology, clinical approach, management, and outcome. Crit Care Clin. 2002; 18: 729 - 48. doi: 10.1016/S0749-0704(02)00025-8

201. Hsieh L-F, Mao H-F, Lu C-C, et al. Rheumatologic Rehabilitation. Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation. Elsevier 2021: 606 - 626.e1.

202. Fangtham M, Kasturi S, Bannuru RR, et al. Non-pharmacologic therapies for systemic lupus erythematosus. Lupus. 2019; 28: 703 - 12. doi: 10.1177/0961203319841435

203. Quilter M, Hiraki L, Korczak D. Depressive and anxiety symptom prevalence in childhood-onset systemic lupus erythematosus: A systematic review. Lupus. 2019; 28: 878 - 87. doi: 10.1177/0961203319853621

204. Amezcua-Guerra LM, Higuera-Ortiz V, U, et al. Performance of the 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics and the 1997 American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus in a Real-Life Scenario. Arthritis Care Res. 2015; 67: 437 - 41. doi: 10.1002/acr.22422

205. Yu C, Gershwin ME, Chang C. Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus: A critical review. J Autoimmun. 2014; 48 - 49: 10 - 3. doi: 10.1016/j.jaut.2014.01.004

206. Miyamae T, Kawabe T. Non-Criteria Manifestations of Juvenile Antiphospholipid Syndrome. J Clin Med. 2021; 10: 1240. doi: 10.3390/jcm10061240

207. Tarango C, Palumbo JS. Antiphospholipid syndrome in pediatric patients. Curr Opin Hematol. 2019; 26: 366 - 71. doi: 10.1097/MOH.0000000000000523

208. Vreede AP, Bockenstedt PL, Knight JS. Antiphospholipid syndrome: an update for clinicians and scientists. Curr Opin Rheumatol. 2017; 29: 458 - 66. doi: 10.1097/BOR.0000000000000410

209. Go EJL, O'Neil KM. The catastrophic antiphospholipid syndrome in children. Curr Opin Rheumatol. 2017; 29: 516 - 22. doi: 10.1097/BOR.0000000000000426

210. Chaturvedi S, McCrae KR. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. Blood Rev. 2017; 31: 406 - 17. doi: 10.1016/j.blre.2017.07.006

211. Gerosa M, Meroni PL, Erkan D. Recognition and management of antiphospholipid syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28: 51 - 9. doi: 10.1097/BOR.0000000000000240

212. Uthman I, Khamashta M. The abdominal manifestations of the antiphospholipid syndrome. Rheumatology. 2007; 46: 1641 - 7. doi: 10.1093/rheumatology/kem158

213. Tektonidou MG, Moutsopoulos HM. Osteoarticular Manifestations of Antiphospholipid Syndrome. In: Khamashta MA, ed. Hughes Syndrome. London: Springer-Verlag 2006: 127 - 39.

214. Turrent-Carriles A, JP, Amigo M-C. Renal Involvement in Antiphospholipid Syndrome. Front Immunol. 2018; 9: 1008. doi: 10.3389/fimmu.2018.01008

215. Rosina S, Chighizola CB, Ravelli A, et al. Pediatric Antiphospholipid Syndrome: from Pathogenesis to Clinical Management. Curr Rheumatol Rep. 2021; 23: 10. doi: 10.1007/s11926-020-00976-7

216. Park JM, Shin JI, Shin YH, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome in a 7-year-old girl. Clin Rheumatol. 2007; 26: 1011 - 3. doi: 10.1007/s10067-006-0251-0

217. Tsirpanlis G, Moustakas G, Sakka E, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome in a 14-year-old child. Pediatr Nephrol. 2005; 20: 519 - 21. doi: 10.1007/s00467-004-1761-0

218. Ravelli A, Martini A. Antiphospholipid Syndrome in Pediatrics. Rheum Dis Clin N Am. 2007; 33: 499 - 523. doi: 10.1016/j.rdc.2007.07.001

219. Liu L, Liu L, Zhang L, et al. Case Report: A case of recurrent thrombosis in pediatric antiphospholipid syndrome associated with pediatric onset systemic lupus. Front Pediatr. 2023; 10: 1004053. doi: 10.3389/fped.2022.1004053

220. Enocsson H, Karlsson J, Li H-Y, et al. The Complex Role of C-Reactive Protein in Systemic Lupus Erythematosus. J Clin Med. 2021; 10: 5837. doi: 10.3390/jcm10245837

221. Yuan W-H, Liu H-C, Zeng L-K, et al. [Change of Thrombelastography in Children's DIC and Analysis of Its Sensitivity and Specificity for Diagnosis of DIC]. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi 2017; 25: 847 - 52. doi: 10.7534/j.issn.1009-2137.2017.03.039.

222. Hasegawa M, Yamashita J, Yamashima T, et al. Spinal cord infarction associated with primary antiphospholipid syndrome in a young child: Case report. J Neurosurg. 1993; 79: 446 - 50. doi: 10.3171/jns.1993.79.3.0446

223. Rodrigues CEM, De Carvalho JF. Clinical, Radiologic, and Therapeutic Analysis of 14 Patients with Transverse Myelitis Associated with Antiphospholipid Syndrome: Report of 4 Cases and Review of the Literature. Semin Arthritis Rheum. 2011; 40: 349 - 57. doi: 10.1016/j.semarthrit.2010.05.004

224. Rodrigues CEM, Carvalho JF, Shoenfeld Y. Neurological manifestations of antiphospholipid syndrome. Eur J Clin Invest. 2010; 40: 350 - 9. doi: 10.1111/j.1365-2362.2010.02263.x

225. Fleetwood T, Cantello R, Comi C. Antiphospholipid Syndrome and the Neurologist: From Pathogenesis to Therapy. Front Neurol. 2018; 9: 1001. doi: 10.3389/fneur.2018.01001

226. Taraborelli M, Leuenberger L, Lazzaroni MG, et al. The contribution of antiphospholipid antibodies to organ damage in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2016; 25: 1365 - 8. doi: 10.1177/0961203316637431

227. Montes De Oca MA, Babron MC, Bletry O, et al. Thrombosis in systemic lupus erythematosus: a French collaborative study. Arch Dis Child. 1991; 66: 713 - 7. doi: 10.1136/adc.66.6.713

228. Soybilgic A, Avcin T. Pediatric APS: State of the Art. Curr Rheumatol Rep. 2020; 22: 9. doi: 10.1007/s11926-020-0887-9

229. Naveen R, Jain A, Muhammed H, et al. Macrophage activation syndrome in systemic lupus erythematosus and systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a retrospective study of similarities and dissimilarities. Rheumatol Int. 2021; 41: 625 - 31. doi: 10.1007/s00296-020-04763-6

230. Gavand P-E, Serio I, Arnaud L, et al. Clinical spectrum and therapeutic management of systemic lupus erythematosus-associated macrophage activation syndrome: A study of 103 episodes in 89 adult patients. Autoimmun Rev. 2017; 16: 743 - 9. doi: 10.1016/j.autrev.2017.05.010

231. Vilaiyuk S, Sirachainan N, Wanitkun S, et al. Recurrent macrophage activation syndrome as the primary manifestation in systemic lupus erythematosus and the benefit of serial ferritin measurements: a case-based review. Clin Rheumatol. 2013; 32: 899 - 904. doi: 10.1007/s10067-013-2227-1

232. Parodi A, S, Pringe AB, et al. Macrophage activation syndrome in juvenile systemic lupus erythematosus: A multinational multicenter study of thirty-eight patients. Arthritis Rheum. 2009; 60: 3388 - 99. doi: 10.1002/art.24883

233. Ravelli A, S, Minoia F, et al. Macrophage Activation Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am. 2015; 29: 927 - 41. doi: 10.1016/j.hoc.2015.06.010

234. Lehmberg K, Pink I, Eulenburg C, et al. Differentiating Macrophage Activation Syndrome in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis from Other Forms of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. J Pediatr. 2013; 162: 1245 - 51. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.11.081

235. Ke Y, Lv C, Xuan W, et al. Clinical analysis of macrophage activation syndrome in adult rheumatic disease: A multicenter retrospective study. Int J Rheum Dis. 2020; 23: 1488 - 96. doi: 10.1111/1756-185X.13955

236. Тепаев Р.Ф. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания у детей. Диагностика и лечение. Педиатрическая Фармакология 2010; 7: 27 - 31.

237. Rajagopal R, Thachil J, Monagle P. Disseminated intravascular coagulation in paediatrics. Arch Dis Child. 2017; 102: 187 - 93. doi: 10.1136/archdischild-2016-311053

238. A, Bjanid O, Adamczyk P, et al. A rare complication of systemic lupus erythematosus in a 9-year-old girl: Answers. Pediatr Nephrol. 2020; 35: 781 - 5. doi: 10.1007/s00467-019-04412-6

239. T, Tse SML, Schneider R, et al. Macrophage activation syndrome as the presenting manifestation of rheumatic diseases in childhood. J Pediatr. 2006; 148: 683 - 6. doi: 10.1016/j.jpeds.2005.12.070

240. Ansuini V, Rigante D, Esposito S. Debate around infection-dependent hemophagocytic syndrome in paediatrics. BMC Infect Dis. 2013; 13: 15. doi: 10.1186/1471-2334-13-15

241. D'Errico MM, Cuoco F, Biancardi C, et al. YIM-P58. Macrophage activation syndrome: the role of infectious triggers. Pediatr Rheumatol. 2014; 12: Y5, 1546-0096-12-S1-Y5. doi: 10.1186/1546-0096-12-S1-Y5

242. Vince A, Dusek D. Imunosupresija i virusne infekcije u reumatskim bolestima [Immunosupression and viral infections in rheumatic diseases]. Reumatizam. 2007; 54(2): 58 - 62. Croatian. PMID: 18351141.

243. Waris ME, Toikka P, Saarinen T, et al. Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in Children. J Clin Microbiol. 1998; 36: 3155 - 9. doi: 10.1128/JCM.36.11.3155-3159.1998

244. Department of Microbiology, Maulana Azad Medical College, India, Kumar S, Kumar S, et al. Mycoplasma Pneumoniae as a Causative Agent of Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections in Children. Ann Pediatr Child Health. 2023; 11: 1 - 4. doi: 10.47739/2373-9312.pediatrics.1325

245. Eisenstein EM, Wolf DG. RCevyietwomegalovirus infection in pediatric rheumatic diseases: a review. 2010; 7.

246. Hines MR, von Bahr Greenwood T, Beutel G, et al. Consensus-Based Guidelines for the Recognition, Diagnosis, and Management of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Critically Ill Children and Adults. Crit Care Med. 2022; 50: 860 - 72. doi: 10.1097/CCM.0000000000005361

247. Eisenstein EM, Wolf DG. Cytomegalovirus infection in pediatric rheumatic diseases: a review. Pediatr Rheumatol. 2010; 8: 17. doi: 10.1186/1546-0096-8-17

248. for the Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO), Giancane G, Swart JF, et al. Opportunistic infections in immunosuppressed patients with juvenile idiopathic arthritis: analysis by the Pharmachild Safety Adjudication Committee. Arthritis Res Ther. 2020; 22: 71. doi: 10.1186/s13075-020-02167-2

249. Houen G, Trier NH. Epstein-Barr Virus and Systemic Autoimmune Diseases. Front Immunol. 2021; 11: 587380. doi: 10.3389/fimmu.2020.587380

250. Nadimpalli S, Foca M, Satwani P, et al. Diagnostic yield of bronchoalveolar lavage in immunocompromised children with malignant and non-malignant disorders: BAL in Immunocompromised Children. Pediatr Pulmonol. 2017; 52: 820 - 6. doi: 10.1002/ppul.23644

251. Ers. Bronchoalveolar lavage in children. Eur Respir J. 2000; 15: 217 - 31. doi: 10.1183/09031936.00.15121700

252. Amanati A, Karimi A, Fahimzad A, et al. Prevalence of Human Herpes Viruses in Bronchoalveolar Lavage of Critically Ill Children Undergoing Mechanical Ventilation at a Pediatric Intensive Care Unit. Arch Pediatr Infect Dis. 2018; 6. doi: 10.5812/pedinfect.12685

253. Wong JCP, Hon KLE, Leung KKY, et al. Diagnostic Yield of Bronchoalveolar Lavage in Immunocompromised Children. J Trop Pediatr. 2021; 67: fmaa131. doi: 10.1093/tropej/fmaa131

254. Eroglu-Ertugrul NG, Yalcin E, Oguz B, et al. The value of flexible bronchoscopy in pulmonary infections of immunosuppressed children. Clin Respir J. 2020; 14: 78 - 84. doi: 10.1111/crj.13103

255. Gonski K, Cohn R, Widger J, et al. Utility of bronchoscopy in immunocompromised paediatric patients: Systematic review. Paediatr Respir Rev. 2020; 34: 24 - 34. doi: 10.1016/j.prrv.2020.02.003

256. S, Bayram S. Investigation of Pneumocystis jirovecii Pneumonia and Colonization in Iatrogenically Immunosuppressed and Immunocompetent Patients. Mikrobiyol Bul. 2015; 49: 221 - 30. doi: 10.5578/mb.9344

257. Lachant DJ, Croft DP, McGrane Minton H, et al. The clinical impact of pneumocystis and viral PCR testing on bronchoalveolar lavage in immunosuppressed patients. Respir Med. 2018; 145: 35 - 40. doi: 10.1016/j.rmed.2018.10.021

258. Varadaraju S, Khandelwal P, Sankar J, et al. Multiple opportunistic infection-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in nephrotic syndrome: A case report. J Pediatr Crit Care. 2021; 8: 295. doi: 10.4103/jpcc.jpcc_64_21

259. Weyant RB, Kabbani D, Doucette K, et al. Pneumocystis jirovecii: a review with a focus on prevention and treatment. Expert Opin Pharmacother. 2021; 22: 1579 - 92. doi: 10.1080/14656566.2021.1915989

260. J, S, MT, et al. Pneumocystis jirovecii pneumonia in children. A retrospective study in a single center over three decades. Enfermedades Infecc Microbiol Cl nica. 2020; 38: 111 - 8. doi: 10.1016/j.eimc.2019.05.005

261. White PL, Price JS, Backx M. Pneumocystis jirovecii Pneumonia: Epidemiology, Clinical Manifestation and Diagnosis. Curr Fungal Infect Rep. 2019; 13: 260 - 73. doi: 10.1007/s12281-019-00349-3

262. Morris A, Norris KA. Colonization by Pneumocystis jirovecii and Its Role in Disease. Clin Microbiol Rev. 2012; 25: 297 - 317. doi: 10.1128/CMR.00013-12

263. LE, Holmgren NL, Bertrand P, et al. Utility of Bronchoalveolar Lavage in Immunocompromised Children: Diagnostic Yield and Complications. Arch Bronconeumol Engl Ed. 2004; 40: 570 - 4. doi: 10.1016/S1579-2129(06)60377-7

264. Rayment JH, Narang I. Pulmonary Aspergillosis in a Previously Healthy 13-Year-Old Boy. Can Respir J. 2016; 2016: 4575942. doi: 10.1155/2016/4575942

265. de Mol M, de Jongste JC, van Westreenen M, et al. Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis in children with bronchoalveolar lavage galactomannan: BAL Galactomannan Aspergillosis Children. Pediatr Pulmonol. 2013; 48: 789 - 96. doi: 10.1002/ppul.22670

266. Silva M, Ribeiro A, Fiorot F, et al. Invasive aspergillosis: a severe infection in juvenile systemic lupus erythematosus patients. Lupus. 2012; 21: 1011 - 6. doi: 10.1177/0961203312442752

267. Wattier R, Ramirez-Avila L. Pediatric Invasive Aspergillosis. J Fungi. 2016; 2: 19. doi: 10.3390/jof2020019

268. Kashefi E, Seyedi SJ, Zomorodian K, et al. Successful treatment of pulmonary aspergillosis due to Aspergillus fumigatus in a child affected by systemic lupus erythematosus: A case report from Northeastern Iran. Clin Case Rep. 2021; 9: e04248. doi: 10.1002/ccr3.4248

269. Campos L, Omori C, Lotito A, et al. Acute pancreatitis in juvenile systemic lupus erythematosus: a manifestation of macrophage activation syndrome? Lupus. 2010; 19: 1654 - 8. doi: 10.1177/0961203310378863

270. Ravelli A, Minoia F, S, et al. 2016 Classification Criteria for Macrophage Activation Syndrome Complicating Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation Collaborative Initiative. Ann Rheum Dis. 2016; 75: 481 - 9. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208982

271. Fayyaz A, Igoe A, Kurien BT, et al. Haematological manifestations of lupus. Lupus Sci Med. 2015; 2: e000078. doi: 10.1136/lupus-2014-000078

272. Esposito S, Bosis S, Semino M, et al. Infections and systemic lupus erythematosus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014; 33: 1467 - 75. doi: 10.1007/s10096-014-2098-7

273. Kim YW, Kwon BS, Lim SY, et al. Diagnostic value of bronchoalveolar lavage and bronchial washing in sputum-scarce or smear-negative cases with suspected pulmonary tuberculosis: a randomized study. Clin Microbiol Infect. 2020; 26: 911 - 6. doi: 10.1016/j.cmi.2019.11.013

274. Daelemans, Siel & Peeters, Linde & Wachter, Elke & Malfroot, Anne. (2019). Challenges in Diagnosing Mycobacterial Infections in Children.. 21. 194 - 199.

275. Wei M, Yongjie Zhao, Zhuoyu Qian, et al. Pneumonia caused by Mycobacterium tuberculosis. Microbes Infect. 2020; 22: 278 - 84. doi: 10.1016/j.micinf.2020.05.020

276. Ciftci E. Pulmonary involvement in childhood-onset systemic lupus erythematosus: a report of five cases. Rheumatology. 2004; 43: 587 - 91. doi: 10.1093/rheumatology/keh120

277. Sari MK, Satria CD, Arguni E. Predictors of Infection in Children with Systemic Lupus Erythematosus: A Single Center Study in Indonesia. Glob Pediatr Health. 2021; 8: 2333794X2110056. doi: 10.1177/2333794X211005609

278. Xu D, Li S, Chen Z, et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae in different respiratory specimens. Eur J Pediatr. 2011; 170: 851 - 8. doi: 10.1007/s00431-010-1360-y

279. Copete AR, Vera C, Herrera M, et al. Mycoplasma pneumoniae in Children With and Without Community-acquired Pneumonia. What do PCR and Serology Say? Pediatr Infect Dis J. 2020; 39: e104 - 8. doi: 10.1097/INF.0000000000002636

280. Restrepo-Gualteros SM, Gutierrez MJ, Villamil-Osorio M, et al. Challenges and Clinical Implications of the Diagnosis of Cytomegalovirus Lung Infection in Children. Curr Infect Dis Rep. 2019; 21: 24. doi: 10.1007/s11908-019-0681-x

281. Cantini F, Nannini C, Niccoli L, et al. Guidance for the management of patients with latent tuberculosis infection requiring biologic therapy in rheumatology and dermatology clinical practice. Autoimmun Rev. 2015; 14: 503 - 9. doi: 10.1016/j.autrev.2015.01.011

282. Handa R, Upadhyaya S, Kapoor S, et al. Tuberculosis and biologics in rheumatology: A special situation. Int J Rheum Dis. 2017; 20: 1313 - 25. doi: 10.1111/1756-185X.13129

283. Ramos JT, Romero CA, Belda S, et al. Clinical practice update of antifungal prophylaxis in immunocompromised children. Rev Espanola Quimioter Publicacion Of Soc Espanola Quimioter 2019; 32: 410 - 25.

284. Tragiannidis A, Kyriakidis I, I, et al. Invasive fungal infections in pediatric patients treated with tumor necrosis alpha inhibitors. Mycoses. 2017; 60: 222 - 9. doi: 10.1111/myc.12576

285. Lazzerini PE, Capecchi PL, Guideri F, et al. Comparison of Frequency of Complex Ventricular Arrhythmias in Patients With Positive Versus Negative Anti-Ro/SSA and Connective Tissue Disease. Am J Cardiol. 2007; 100: 1029 - 34. doi: 10.1016/j.amjcard.2007.04.048

286. , , F, et al. Heart rate variability in juvenile systemic lupus erythematosus patients. Turk J Pediatr. 2019; 61: 733. doi: 10.24953/turkjped.2019.05.012

287. Carranza-Leon DA, Oeser A, Wu Q, et al. Ambulatory blood pressure in patients with systemic lupus erythematosus: Association with markers of immune activation. Lupus. 2020; 29: 1683 - 90. doi: 10.1177/0961203320951274

288. Sharma AP, Norozi K, Filler G, et al. Diagnosis of Pediatric Hypertension: European Society of Hypertension-recommended 24-hr vs. 24-hr-day-night Ambulatory Blood Pressure thresholds.; 23.

289. Wang L, Cao Z-M, Zhang L-L, et al. Helicobacter Pylori and Autoimmune Diseases: Involving Multiple Systems. Front Immunol. 2022; 13: 833424. doi: 10.3389/fimmu.2022.833424

290. Alharbi S. Gastrointestinal Manifestations in Patients with Systemic Lupus Erythematosus. Open Access Rheumatol Res Rev. 2022; Volume 14: 243 - 53. doi: 10.2147/OARRR.S384256

291. Galindo-Zavala R, Bou-Torrent R, B, et al. Expert panel consensus recommendations for diagnosis and treatment of secondary osteoporosis in children. Pediatr Rheumatol. 2020; 18: 20. doi: 10.1186/s12969-020-0411-9

292. Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis: ACR guideline for glucocorticoid-induced osteoporosis prevention and treatment. Arthritis Rheumatol. 2017; 69: 1521 - 37. doi: 10.1002/art.40137

293. E, Cohen Aubart F, Maisonobe T, et al. Clinicopathological features of multiple mononeuropathy associated with systemic lupus erythematosus: a multicenter study. J Neurol. 2017; 264: 1218 - 26. doi: 10.1007/s00415-017-8519-7

294. Moroni G, Pasquali S, Quaglini S, et al. Clinical and prognostic value of serial renal biopsies in lupus nephritis. Am J Kidney Dis. 1999; 34: 530 - 9. doi: 10.1016/S0272-6386(99)70082-X

295. Vieira JP, Ortet O, Barata D, et al. Lupus myelopathy in a child. Pediatr Neurol. 2002; 27: 303 - 6. doi: 10.1016/S0887-8994(02)00439-3

296. HE, Karhan AN, Batu ED, et al. Gastrointestinal system manifestations in juvenile systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2017; 36: 1521 - 6. doi: 10.1007/s10067-017-3571-3

297. Kaegi C, Wuest B, Schreiner J, et al. Systematic Review of Safety and Efficacy of Rituximab in Treating Immune-Mediated Disorders. Front Immunol. 2019; 10: 1990. doi: 10.3389/fimmu.2019.01990

298. Aparicio-Soto M, M, C. An update on diet and nutritional factors in systemic lupus erythematosus management. Nutr Res Rev. 2017; 30: 118 - 37. doi: 10.1017/S0954422417000026

299. Constantin M, Nita I, Olteanu R, et al. Significance and impact of dietary factors on systemic lupus erythematosus pathogenesis (Review). Exp Ther Med. Published Online First: 16 November 2018. doi: 10.3892/etm.2018.6986

300. Sherman JM, Sood SK. Current challenges in the diagnosis and management of fever. Curr Opin Pediatr. 2012; 24: 400 - 6. doi: 10.1097/MOP.0b013e32835333e3

301. L, FJ, CM, Monteagudo I. Treatment options for juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Paediatr Drugs. 2002; 4(4): 241 - 56. doi: 10.2165/00128072-200204040-00004. PMID: 11960513

302. Thakral A, Klein-Gitelman MS. An Update on Treatment and Management of Pediatric Systemic Lupus Erythematosus. Rheumatol Ther. 2016; 3: 209 - 19. doi: 10.1007/s40744-016-0044-0

303. Horizon AA, Wallace DJ. Risk: benefit ratio of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in systemic lupus erythematosus. Expert Opin Drug Saf. 2004; 3: 273 - 8. doi: 10.1517/14740338.3.4.273

304. Ardoin SP. Transitions in Rheumatic Disease. Pediatr Clin North Am. 2018; 65: 867 - 83. doi: 10.1016/j.pcl.2018.04.007

305. Ardoin SP, Schanberg LE. The management of pediatric systemic lupus erythematosus. Nat Clin Pract Rheumatol. 2005; 1: 82 - 92. doi: 10.1038/ncprheum0046

306. Gupta P, Sachdev HP. Safety of oral use of nimesulide in children: systematic review of randomized controlled trials. Indian Pediatr. 2003 Jun; 40(6): 518 - 31. PMID: 12824661.

307. Guillaume-Czitrom S. Les anti-inflammatoires non dans les rhumatismes inflammatoires chroniques de l'enfant [Non -steroidal anti-inflammatory drugs in chronic inflammatory arthritis in children]. La Lettre du Rhumatologue N 379 - 380 - 2012.

308. Иосифовна А.Е., С. и В. Оценка эффективности, переносимости и безопасности нимесулида у детей с ювенильным артритом. Вопросы Современной Педиатрии. 2007; 6: 76 - 80.

309. Клинический протокол диагностики и лечения Системная красная волчанка. Казахстан URL: https://nrchd.kz/files/новое%202023/КП_Системная%20красная%20волчанка%20у%20детей.pdf.

310. Xiong W, Lahita RG. Pragmatic approaches to therapy for systemic lupus erythematosus. Nat Rev Rheumatol. 2014; 10: 97 - 107. doi: 10.1038/nrrheum.2013.157

311. Zahr N, Urien S, Funck-Brentano C, et al. Evaluation of Hydroxychloroquine Blood Concentrations and Effects in Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus. Pharmaceuticals. 2021; 14: 273. doi: 10.3390/ph14030273

312. Gacem O, Abba K, Mansouri N, et al. 52 Use of corticosteroids in childhood systemic lupus erythematosus: experience from a pediatric rheumatology center. Rheumatology. 2022; 61: keac496.048. doi: 10.1093/rheumatology/keac496.048

313. Corticosteroids in Paediatric Rheumatology. Starship clinical guidelines. URL: https://starship.org.nz/guidelines/corticosteroids-in-paediatric-rheumatology/.

314. Brunner HI, Huggins J, Klein-Gitelman MS. Pediatric SLE-towards a comprehensive management plan. Nat Rev Rheumatol. 2011; 7: 225 - 33. doi: 10.1038/nrrheum.2011.15

315. D, M, S, et al. para el manejo del lupus eritematoso propuesta por el Colegio Mexicano de . Reumatol . 2019; 15: 3 - 20. doi: 10.1016/j.reuma.2018.03.011

316. Deng J, Chalhoub NE, Sherwin CM, et al. Glucocorticoids pharmacology and their application in the treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2019; 49: 251 - 9. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.03.010

317. T, Furie R. Novel paradigms in systemic lupus erythematosus. The Lancet. 2019; 393: 2344 - 58. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30546-X

318. AM, Quaye A, LC, et al. Synthetic Pharmacotherapy for Systemic Lupus Erythematosus: Potential Mechanisms of Action, Efficacy, and Safety. Medicina (Mex). 2022; 59: 56. doi: 10.3390/medicina59010056

319. The Leeds Children's Hospital Administration Guide Intravenous methotrexate for Paediatric Rheumatology. URL https://www.leedsformulary.nhs.uk/docs/PaediatricIVMTXprotocol.pdf.

320. BNSSG Paediatric Shared Care Guidance. URL https://remedy.bnssg.icb.nhs.uk/media/3873/methotrexate-merged-scp-final-with-dermatology-update-nov-2019.pdf.

321. Sato EI. Methotrexate therapy in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2001; 10: 162 - 4. doi: 10.1191/096120301666080831

322. On behalf of the Rheumatology Italian Study Group, Ferrara G, Mastrangelo G, et al. Methotrexate in juvenile idiopathic arthritis: advice and recommendations from the MARAJIA expert consensus meeting. Pediatr Rheumatol. 2018; 16: 46. doi: 10.1186/s12969-018-0255-8

323. Guti rrez-Su rez R., Burgos-Vargas R. The use of methotrexate in children with rheumatic diseases//Clinical and Experimental Rheumatology-Incl Supplements. - 2010. - Т. 28. - N. 5. - С. S122.

324. Hunt PG, Rose CD, McIlvain-Simpson G, et al. The effects of daily intake of folic acid on the efficacy of methotrexate therapy in children with juvenile rheumatoid arthritis. A controlled study. J Rheumatol 1997; 24: 2230 - 2.

325. Saleh D, Grubbs H, Koritala T, et al. Tumid Lupus Erythematosus. [Updated 2023 Jun 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482515/.

326. Methotrexate therapy/ url https://secure.library.leicestershospitals.nhs.uk/PAGL/Shared%20Documents/Methotrexate%20Therapy%20in%20Paediatric%20Rheumatology%20UHL%20Childrens%20Hospital%20Guideline.pdf.

327. Niehues T, Lankisch P. Recommendations for the Use of Methotrexate in Juvenile Idiopathic Arthritis: Pediatr Drugs. 2006; 8: 347 - 56. doi: 10.2165/00148581-200608060-00003

328. Lee Y, Woo J-H, Choi S, et al. Induction and maintenance therapy for lupus nephritis: a systematic review and meta-analysis. Lupus. 2010; 19: 703 - 10. doi: 10.1177/0961203309357763

329. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 2002; 46: 2121 - 31. doi: 10.1002/art.10461

330. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. The 10-year follow-up data of the Euro-Lupus Nephritis Trial comparing low-dose and high-dose intravenous cyclophosphamide. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 61 - 4. doi: 10.1136/ard.2008.102533

331. Ogino MH, Tadi P. Cyclophosphamide. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2024.

332. Carless P. A. et al. Proposal for the inclusion of mesna (sodium 2-mercaptoethane sulfonate) for the prevention of ifosfamide and cyclophosphamide (oxazaphosphorine cytotoxics) induced haemorrhagic cystitis//Geneva, Switzerland: 17th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. - 2008.

333. Al Salloum AA. Cyclophosphamide therapy for lupus nephritis: poor renal survival in Arab children. Pediatr Nephrol. 2003; 18: 357 - 61. doi: 10.1007/s00467-003-1110-8

334. Н.Ф. Тарасенко, М.А. Скачкова, Е.Г. Карпова. Диффузные заболевания соединительной ткани у детей. Учебное пособие. - Оренбург, 2013. - 87 с.

335. Brunner HI, Abud-Mendoza C, Viola DO, et al. Safety and efficacy of intravenous belimumab in children with systemic lupus erythematosus: results from a randomised, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2020; 79: 1340 - 8. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217101

336. Van Vollenhoven RF, Petri MA, Cervera R, et al. Belimumab in the treatment of systemic lupus erythematosus: high disease activity predictors of response. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1343 - 9. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200937

337. Kraaij T, Arends EJ, Van Dam LS, et al. Long-term effects of combined B-cell immunomodulation with rituximab and belimumab in severe, refractory systemic lupus erythematosus: 2-year results. Nephrol Dial Transplant. 2021; 36: 1474 - 83. doi: 10.1093/ndt/gfaa117

338. Wise LM, Stohl W. Belimumab and Rituximab in Systemic Lupus Erythematosus: A Tale of Two B Cell-Targeting Agents. Front Med. 2020; 7: 303. doi: 10.3389/fmed.2020.00303

339. Furie R, Petri M, Zamani O, et al. A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011; 63: 3918 - 30. doi: 10.1002/art.30613

340. Petri MA, Van Vollenhoven RF, Buyon J, et al. Baseline Predictors of Systemic Lupus Erythematosus Flares: Data From the Combined Placebo Groups in the Phase III Belimumab Trials. Arthritis Rheum. 2013; 65: 2143 - 53. doi: 10.1002/art.37995

341. Manzi S, J, Merrill JT, et al. Effects of belimumab, a B lymphocyte stimulator-specific inhibitor, on disease activity across multiple organ domains in patients with systemic lupus erythematosus: combined results from two phase III trials. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1833 - 8. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200831

342. Tsang-A-Sjoe MWP, Bultink IEM. New developments in systemic lupus erythematosus. Rheumatology. 2021; 60: vi21 - 8. doi: 10.1093/rheumatology/keab498

343. Zhao W, Tan X, Li C, et al. Early-onset Systemic Lupus Erythematosus: A Case Serie. 2022.

344. Levy DM, Massicotte MP, Harvey E, et al. Thromboembolism in paediatric lupus patients. Lupus. 2003; 12: 741 - 6. doi: 10.1191/0961203303lu458oa

345. Boffa M-C, Lachassinne E. Review: Infant perinatal thrombosis and antiphospholipid antibodies: a review. Lupus. 2007; 16: 634 - 41. doi: 10.1177/0961203307079039

346. AG, Trindade VC, Da Mota LMH, et al. Managing Antiphospholipid Syndrome in Children and Adolescents: Current and Future Prospects. Pediatr Drugs. 2022; 24: 13 - 27. doi: 10.1007/s40272-021-00484-w

347. Гусева, Н. Вазапростан в комплексном лечении системной склеродермии и синдрома Рейно/Н. Гусева//Врач. - 2006. - N 5. - С. 46 - 50.

348. Distler JHW. und . Z Rheumatol. 2008; 67: 211 - 9. doi: 10.1007/s00393-008-0282-9

349. Kobayashi M, Takano K, Kamizono J, et al. A serious case of primary Raynaud's phenomenon in an infant. Clin Case Rep. 2018; 6: 2089 - 91. doi: 10.1002/ccr3.1819

350. Алексеева Е., Валиева С., Александров А., Хмызова С. Опыт применения алпростадила у больной системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом. Педиатрическая фармакология. 2006; 3(5): 63 - 67.

351. Lin C-Y. Improvement in Steroid and Immunosuppressive Drug Resistant Lupus nephritis by Intravenous Prostaglandin E1Therapy. Nephron. 1990; 55: 258 - 64. doi: 10.1159/000185972

352. Jain H, Mittal A, Didel S, et al. Use of prostaglandin and cyclophosphamide for pediatric lupus with digital gangrene: Back to safety before hitting the axe! Lupus. 2023; 32: 1572 - 8. doi: 10.1177/09612033231208850

353. https://pro.uptodatefree.ir/Show/13353. [Электронный ресурс] (дата обращения: 13.08.2024).

354. Lamprecht P, Schnabel A, Gross WL. Efficacy of alprostadil and iloprost in digital necrosis due to secondary Raynaud's phenomenon. Br J Rheumatol. 1998; 37(6): 703 - 704. [PubMed 9667634].

355. Rodriguez MM, Wagner-Weiner L. Intravenous Immunoglobulin in Pediatric Rheumatology: When to Use It and What Is the Evidence. Pediatr Ann. 2017; 46. doi: 10.3928/19382359-20161214-01

356. Bertsias GK, Ioannidis JPA, Aringer M, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 2074 - 82. doi: 10.1136/ard.2010.130476

357. R, HE, M, et al. Drug reactions in children with rheumatic diseases receiving parenteral therapies: 9 years' experience of a tertiary pediatric rheumatology center. Rheumatol Int. 2020; 40: 771 - 6. doi: 10.1007/s00296-019-04498-z

358. Watanabe Y, Yamaguchi Y. Drug allergy and autoimmune diseases. Allergol Int. 2022; 71: 179 - 84. doi: 10.1016/j.alit.2022.02.001

359. Felix MMR, Kuschnir FC, Boechat JL, et al. Recent findings on drug hypersensitivity in children. Front Allergy. 2024; 5: 1330517. doi: 10.3389/falgy.2024.1330517

360. Park JS, Suh DI. Drug Allergy in Children: What Should We Know? Clin Exp Pediatr. 2020; 63: 203 - 10. doi: 10.3345/kjp.2019.00675

361. Yazicioglu M. Approach to drug allergies in the childhood. Pediatri . 2014; 49: 99 - 103. doi: 10.5152/tpa.2014.1944

362. Paul F, Cartron G. Infusion-related reactions to rituximab: frequency, mechanisms and predictors. Expert Rev Clin Immunol. 2019; 15: 383 - 9. doi: 10.1080/1744666X.2019.1562905

363. Sulieman SE, Metjian TA, Zaoutis TE, et al. Pneumocystis Pneumonia: Epidemiology and Options for Prophylaxis in Non-HIV Immunocompromised Pediatric Patients. Curr Fungal Infect Rep. 2014; 8: 45 - 55. doi: 10.1007/s12281-014-0177-y

364. Rovin BH, Adler SG, Barratt J, et al. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021; 100: S1 - 276. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021

365. Alexeeva EI, Denisova RV, Valieva SI, et al. Efficacy and safety of rituximab in children with systemic lupus erythematosus: results of a retrospective study of the case series. Curr Pediatr. 2016; 15: 497 - 504. doi: 10.15690/vsp.v15i5.1624

366. Кокина М.Ю., Фомина Д.С., Лебедкина М.С., Мутовина З.Ю., Жолобова Е.С., Курбанова С.Х., Наргизян А.К., Фетисова А.Н., Анджель А.Е., Дворяковская Т.М., Шилькрот И.Ю., Алексеева Е.И. Эффективность и безопасность применения двухкомпонентного препарата моноклональных антител к SARS-CoV-2 (тиксагевимаб + цилгавимаб) для доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции у иммунокомпрометированных пациентов детского возраста с ревматическими заболеваниями. Предварительные результаты первого в Российской Федерации проспективного наблюдательного когортного исследования. Вопросы практической педиатрии. 2023; 18(1): 16 - 26

367. Kostopoulou M, Fanouriakis A, Cheema K, et al. Management of lupus nephritis: a systematic literature review informing the 2019 update of the joint EULAR and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations. RMD Open. 2020; 6: e001263. doi: 10.1136/rmdopen-2020-001263

368. Pons-Estel BA, Bonfa E, Soriano ER, et al. First Latin American clinical practice guidelines for the treatment of systemic lupus erythematosus: Latin American Group for the Study of Lupus (GLADEL, Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus)-Pan-American League of Associations of Rheumatology (PANLAR). Ann Rheum Dis. 2018; 77: 1549 - 57. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213512

369. Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al. Immunosuppressive treatment for proliferative lupus nephritis. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2018. doi: 10.1002/14651858.CD002922.pub4

370. Chen W, Tang X, Liu Q, et al. Short-term Outcomes of Induction Therapy With Tacrolimus Versus Cyclophosphamide for Active Lupus Nephritis: A Multicenter Randomized Clinical Trial. Am J Kidney Dis. 2011; 57: 235 - 44. doi: 10.1053/j.ajkd.2010.08.036

371. Chen X, Wang D, Li Z. Analysis of time course and dose effect of tacrolimus on proteinuria in lupus nephritis patients. J Clin Pharm Ther. 2021; 46: 106 - 13. doi: 10.1111/jcpt.13260

372. Lee YH, Song GG. Efficacy and safety of tacrolimus versus mycophenolate mofetil as induction treatment and low-dose tacrolimus as treatment for lupus nephritis: a meta-analysis. Z Rheumatol. 2023; 82: 754 - 62. doi: 10.1007/s00393-022-01313-2

373. Zheng X, Ouyang X, Cheng C, et al. Efficacy and safety of multi-target therapy in children with lupus nephritis. Pediatr Res. 2023; 94: 2040 - 6. doi: 10.1038/s41390-023-02747-3

374. Chowdhary VR. Broad Concepts in Management of Systemic Lupus Erythematosus. Mayo Clin Proc. 2017; 92: 744 - 61. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.02.007

375. Liu Z, Zhang H, Liu Z, et al. Multitarget Therapy for Induction Treatment of Lupus Nephritis: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2015; 162: 18 - 26. doi: 10.7326/M14-1030

376. Touma Z, Urowitz MB, D, et al. Time to Recovery from Proteinuria in Patients with Lupus Nephritis Receiving Standard Treatment. J Rheumatol. 2014; 41: 688 - 97. doi: 10.3899/jrheum.130005

377. Chan EY, Lai FF, Ma AL, et al. Managing Lupus Nephritis in Children and Adolescents. Pediatr Drugs. 2024; 26: 145 - 61. doi: 10.1007/s40272-023-00609-3

378. Stohl W, Kwok A. Belimumab for the treatment of pediatric patients with lupus nephritis. Expert Opin Biol Ther. 2023; 23: 243 - 51. doi: 10.1080/14712598.2023.2178297

379. Hu Y, Yuan J, Wang B, et al. Efficacy of belimumab for severe childhood-onset systemic lupus erythematosus with diffuse proliferative glomerulonephritis: A case report. Medicine (Baltimore). 2023; 102: e34800. doi: 10.1097/MD.0000000000034800

380. Li H, Chen C, Yang H, et al. Efficacy and safety of belimumab combined with the standard regimen in treating children with lupus nephritis. Eur J Pediatr. Published Online First: 28 June 2024. doi: 10.1007/s00431-024-05662-9

381. Aleksandrov AA, Kisliak OA, Leontyeva IV. Clinical guidelines on arterial hypertension diagnosis, treatment and prevention in children and adolescents. Syst Hypertens. 2020; 17: 7 - 35. doi: 10.26442/2075082X.2020.2.200126

382. Madison JA, Zuo Y, Knight JS. Pediatric antiphospholipid syndrome. Eur J Rheumatol. 2020; 7: S3 - 12. doi: 10.5152/eurjrheum.2019.19160

383. Groot N, De Graeff N, Avcin T, et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of paediatric antiphospholipid syndrome: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 1637 - 41. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-211001

384. Rup AR, Dash AK, Behera JR, et al. Antiphospholipid Antibody Syndrome in Childhood Systemic Lupus Erythematous With a Unique Presentation: A Case Report. Cureus. Published Online First: 24 July 2022. doi: 10.7759/cureus.27205

385. Li G, Li Y, Zeng Q, et al. Lupus podocytopathy and antiphospholipid syndrome in a child with SLE: A case report and literature review. Front Pediatr. 2022; 10: 950576. doi: 10.3389/fped.2022.950576

386. Dima A, Jurcut C, Chasset F, et al. Hydroxychloroquine in systemic lupus erythematosus: overview of current knowledge. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2022; 14: 1759720X211073001. doi: 10.1177/1759720X211073001

387. Shin J, Kim KN. Catastrophic Antiphospholipid Syndrome Associated with Systemic Lupus Erythematosus Successfully Treated with Rituximab: A Case Report. J Rheum Dis. 2019; 26: 74. doi: 10.4078/jrd.2019.26.1.74

388. Gallagher KL, Patel P, Beresford MW, et al. What Have We Learnt About the Treatment of Juvenile-Onset Systemic Lupus Erythematous Since Development of the SHARE Recommendations 2012? Front Pediatr. 2022; 10: 884634. doi: 10.3389/fped.2022.884634

389. Shakoory B, Geerlinks A, Wilejto M, et al. The 2022 EULAR/ACR points to consider at the early stages of diagnosis and management of suspected haemophagocytic lymphohistiocytosis/macrophage activation syndrome (HLH/MAS). Ann Rheum Dis. 2023; 82: 1271 - 85. doi: 10.1136/ard-2023-224123

390. Henter J-I. Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis with HLH-94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation. Blood. 2002; 100: 2367 - 73. doi: 10.1182/blood-2002-01-0172

391. Bagri NK, Gupta L, Sen ES, et al. Macrophage Activation Syndrome in Children: Diagnosis and Management. Indian Pediatr. 2021; 58: 1155 - 61. doi: 10.1007/s13312-021-2399-8

392. Stephan JL. Reactive haemophagocytic syndrome in children with inflammatory disorders. A retrospective study of 24 patients. Rheumatology. 2001; 40: 1285 - 92. doi: 10.1093/rheumatology/40.11.1285

393. I.A. Kriulin IAK, Kriulin IA, National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, Russian Federation, et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: mechanisms of development, clinical manifestations, and treatments. Vopr Prakt Pediatr. 2021; 16: 94 - 102. doi: 10.20953/1817-7646-2021-6-94-102

394. Bennett TD, Fluchel M, Hersh AO, et al. Macrophage activation syndrome in children with systemic lupus erythematosus and children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2012; 64: 4135 - 42. doi: 10.1002/art.34661

395. Lee J, Bae KS, Rhim JW, et al. Macrophage Activation Syndrome in Children: Update on Diagnosis and Treatment. Children. 2024; 11: 755. doi: 10.3390/children11070755

396. Zhang H, Yang S-W, Fu Y-C, et al. Cytokine storm and targeted therapy in hemophagocytic lymphohistiocytosis. Immunol Res. 2022; 70: 566 - 77. doi: 10.1007/s12026-022-09285-w

397. Криулин И.А., Алексеева Е.И., Шилькрот И.Ю., Дворяковская Т.М. Лечение вторичного гемофагоцитарного синдрома у пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом. Результаты когортного ретроспективного исследования. Вопросы практической педиатрии. 2022; 17(5): 7 - 19. DOI: 10.20953/1817-7646-2022-5-7-19.

398. Pelewicz K, P. Glucocorticoid Withdrawal-An Overview on When and How to Diagnose Adrenal Insufficiency in Clinical Practice. Diagnostics. 2021; 11: 728. doi: 10.3390/diagnostics11040728

399. Alves C, Robazzi TCV, Mendonça M. Withdrawal from glucocorticosteroid therapy: clinical practice recommendations. J Pediatr (Rio J). 2008; 84: 192 - 202. doi: 10.2223/JPED.1773

400. Mouy R, Stephan J-L, Pillet P, et al. Efficacy of cyclosporine A in the treatment of macrophage activation syndrome in juvenile arthritis: Report of five cases. J Pediatr. 1996; 129: 750 - 4. doi: 10.1016/S0022-3476(96)70160-9

401. Georgiadou S, Gatselis NK, Stefos A, et al. Efficient management of secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis with intravenous steroids and infusions. World J Clin Cases. 2019; 7: 3394 - 406. doi: 10.12998/wjcc.v7.i21.3394

402. Sen E. S., Clarke S. L. N., Ramanan A. V. Macrophage activation syndrome//The Indian Journal of Pediatrics. - 2016. - Т. 83. - N. 3. - С. 248 - 253.

403. Rao S, Abzug MJ, Carosone-Link P, et al. Intravenous Acyclovir and Renal Dysfunction in Children: A Matched Case Control Study. J Pediatr. 2015; 166: 1462 - 1468.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.01.023

404. Kimberlin DW. Acyclovir Dosing in the Neonatal Period and Beyond. J Pediatr Infect Dis Soc. 2013; 2: 179 - 82. doi: 10.1093/jpids/pis138

405. Clemente D, Cuadros EN, Lovillo MC, et al. Position statement on infection screening, prophylaxis, and vaccination of pediatric patients with rheumatic diseases and immunosuppressive therapies, part 3: precautions in situations of surgery, fever, and opportunistic infections. Eur J Pediatr. 2023; 183: 915 - 27. doi: 10.1007/s00431-023-05295-4

406. Balfour HH, McMonigal KA, Bean B. Acyclovir therapy of varicella-zoster virus infections in immunocompromised patients. J Antimicrob Chemother. 1983; 12: 169 - 79. doi: 10.1093/jac/12.suppl_B.169

407. Whitley RJ. Herpes simplex virus in children. Curr Treat Options Neurol. 2002; 4: 231 - 7. doi: 10.1007/s11940-002-0040-2

408. Antiviral Drugs in Children and Adolescents. Pediatr Infect Dis. 2020; 1: 123 - 8. doi: 10.5005/jp-journals-10081-1221

409. Adler SP, Marshall B. Cytomegalovirus Infections.; 11.

410. Lin X, Wan Y, Liu Y. Efficacy of ganciclovir in the treatment of cytomegalovirus (CMV) infection in infants and its effect on inflammatory reaction and immune function. Am J Transl Res. 2023; 15: 6514 - 23.

411. Shim GH. Treatment of congenital cytomegalovirus infection. Clin Exp Pediatr. 2023; 66: 384 - 94. doi: 10.3345/cep.2022.01032

412. Zhang S, Zhu Y, Jin Y, et al. Difference between Acyclovir and Ganciclovir in the Treatment of Children with Epstein-Barr Virus-Associated Infectious Mononucleosis. Evid Based Complement Alternat Med. 2021; 2021: 1 - 6. doi: 10.1155/2021/8996934

413. Pereira JF, Azevedo ALS, Pessoa-Filho M, et al. Research priorities for next-generation breeding of tropical forages in Brazil. Crop Breed Appl Biotechnol. 2018; 18: 314 - 9. doi: 10.1590/1984-70332018v18n3n46

414. Awasthi S, Upreti S. Macrophage activation syndrome in a patient with systemic lupus erythematosus (SLE) and dual viremia. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2020; 10: 470 - 4. doi: 10.1080/20009666.2020.1787811

415. Peuchmaur M, Voisin J, Vaillant M, et al. Epstein-Barr Virus Encephalitis: A Review of Case Reports from the Last 25 Years. Microorganisms. 2023; 11: 2825. doi: 10.3390/microorganisms11122825

416. Chellapandian D, Das R, Zelley K, et al. Treatment of Epstein Barr virus-induced haemophagocytic lymphohistiocytosis with rituximab-containing chemo-immunotherapeutic regimens. Br J Haematol. 2013; 162: 376 - 82. doi: 10.1111/bjh.12386

417. Law C, Raffini L. A Guide to the Use of Anticoagulant Drugs in Children. Pediatr Drugs. 2015; 17: 105 - 14. doi: 10.1007/s40272-015-0120-x

418. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019; 78: 736 - 45. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215089

419. Valade S, Mariotte E, Azoulay E. Coagulation Disorders in Hemophagocytic Lymphohistiocytosis/Macrophage Activation Syndrome. Crit Care Clin. 2020; 36: 415 - 26. doi: 10.1016/j.ccc.2019.12.004

420. Carcillo JA, Shakoory B, Castillo L. Secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, Macrophage Activation Syndrome, and Hyperferritinemic Sepsis-Induced Multiple-Organ Dysfunction Syndrome in the Pediatric ICU. In: Mastropietro CW, Valentine KM, eds. Pediatric Critical Care. Cham: Springer International Publishing 2019: 245 - 55.

421. Алексеева Е., Валиева С., Бзарова Т., Семикина Е., Исаева К., Лисицин А., Денисова Р., Чистякова Е., Слепцова Т., Митенко Е. Эффективность и безопасность отечественного рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора при нейтропениях, развивающихся на фоне анти-в клеточной и иммуносупрессивной терапии у больных ювенильным ревматоидным артритом. Вопросы современной педиатрии. 2010; 9(4): 94 - 100.

422. Yilmaz D., Ritchey A. K. Severe neutropenia in children: a single institutional experience//Journal of Pediatric Hematology/Oncology. - 2007. - Т. 29. - N. 8. - С. 513 - 518.

423. Torres A, Vallejo E, Zeferino Cruz M, et al. Macrophage Activation Syndrome as the Initial Manifestation of Severe Juvenile Onset Systemic Lupus Erythematosus. Favorable Response to Cyclophosphamide. Reumatol Engl Ed. 2014; 10: 331 - 5. doi: 10.1016/j.reumae.2013.12.009

424. Segel, G. B., & Halterman, J. S. (2008). Neutropenia in pediatric practice. Pediatrics in review, 29(1), 12.

425. Demirkol D, Yildizdas D, Bayrakci B, et al. Hyperferritinemia in the critically ill child with secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis/sepsis/multiple organ dysfunction syndrome/macrophage activation syndrome: what is the treatment? Crit Care. 2012; 16: R52. doi: 10.1186/cc11256

426. El-Nawawy A, El-Kinany H, Hamdy El-Sayed M, et al. Intravenous Polyclonal Immunoglobulin Administration to Sepsis Syndrome Patients: A Prospective Study in a Pediatric Intensive Care Unit. J Trop Pediatr. 2005; 51: 271 - 8. doi: 10.1093/tropej/fmi011

427. Vassilopoulos A, McCormick W, Lakhani A. Update in Hyperferritinemic Syndromes: Recognition and Management - A Scoping Review. J Brown Hosp Med. 2022; 1. doi: 10.56305/001c.37667

428. Papa R, Natoli V, Caorsi R, et al. Successful treatment of refractory hyperferritinemic syndromes with canakinumab: a report of two cases. Pediatr Rheumatol. 2020; 18: 56. doi: 10.1186/s12969-020-00450-9

429. Bhat CS, Shetty R, Ramesh D, et al. Anakinra in Refractory Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C). Indian Pediatr. 2021; 58: 994 - 6. doi: 10.1007/s13312-021-2340-1

430. Kostik MM, Isupova EA, Belozerov K, et al. Standard and increased canakinumab dosing to quiet macrophage activation syndrome in children with systemic juvenile idiopathic arthritis. Front Pediatr. 2022; 10: 894846. doi: 10.3389/fped.2022.894846

431. Phadke O, Rouster-Stevens K, Giannopoulos H, et al. Intravenous administration of anakinra in children with macrophage activation syndrome. Pediatr Rheumatol. 2021; 19: 98. doi: 10.1186/s12969-021-00585-3

432. Eloseily EM, Weiser P, Crayne CB, et al. Benefit of Anakinra in Treating Pediatric Secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Arthritis Rheumatol. 2020; 72: 326 - 34. doi: 10.1002/art.41103

433. Pal P, Bathia J, Giri PP, et al. Macrophage activation syndrome in pediatrics: 10 years data from an Indian center. Int J Rheum Dis. 2020; 23: 1412 - 6. doi: 10.1111/1756-185X.13915

434. Методические рекомендации особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (covid-19) у детей. Версия 2. (утв. Минздравом России). URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/050/914/original/03062020_дети_COVID-19_v2.pdf.

435. Wei A, Ma H, Li Z, et al. Short-term effectiveness of ruxolitinib in the treatment of recurrent or refractory hemophagocytic lymphohistiocytosis in children. Int J Hematol. 2020; 112: 568 - 76. doi: 10.1007/s12185-020-02936-4

436. Kostik MM, Raupov RK, Suspitsin EN, et al. The Safety and Efficacy of Tofacitinib in 24 Cases of Pediatric Rheumatic Diseases: Single Centre Experience. Front Pediatr. 2022; 10: 820586. doi: 10.3389/fped.2022.820586

437. Pin A, Tesser A, Pastore S, et al. Biological and Clinical Changes in a Pediatric Series Treated with Off-Label JAK Inhibitors. Int J Mol Sci. 2020; 21: 7767. doi: 10.3390/ijms21207767

438. Conde Santa Yarelis, Mendoza Reynaldo, del Toro Ravelo Laydenis , Chia Proenza Daniel. de de como de la artritis juvenil . Rev Cuba Reumatol [Internet]. 2021 Ago [citado 2022 Ago 02]; 23(2): e209. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-59962021000200011&lng=es. Epub 01-Ago-2021.

439. J, L, E, et al. Consenso de la Sociedad de sobre el uso de terapias en el lupus eritematoso . Reumatol . 2013; 9: 281 - 96. doi: 10.1016/j.reuma.2013.04.001

440. Henter J-I, Horne A, M, et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2007; 48: 124 - 31. doi: 10.1002/pbc.21039

441. Неверов В.А., Камоско М.М., Басков В.Е. Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей и подростков.//Вестник хирургии имени ИИ Грекова. - 2011. - Т. 170. - N. 6. - С. 107 - 112.

442. Torchia ME, Klassen RA, Bianco AJ. Total Hip Arthroplasty with Cement in Patients Less Than Twenty Years Old. Long-Term Results*: J Bone Jt Surg. 1996; 78: 995 - 1003. doi: 10.2106/00004623-199607000-00003

443. Yamamoto EA, TN. Relationships Between Vitamin D, Gut Microbiome, and Systemic Autoimmunity. Front Immunol. 2020; 10: 3141. doi: 10.3389/fimmu.2019.03141

444. Rodriguez-Smith J, Brunner HI. Update on the treatment and outcome of systemic lupus erythematous in children. Curr Opin Rheumatol. 2019; 31: 464 - 70. doi: 10.1097/BOR.0000000000000621

445. Novelli, V., & Holzel, H. (1999). Safety and tolerability of fluconazole in children. Antimicrobial agents and chemotherapy, 43(8), 1955 - 1960.

446. Fernando MMA. How to monitor SLE in routine clinical practice. Ann Rheum Dis. 2005; 64: 524 - 7. doi: 10.1136/ard.2003.015248

447. Garcia-Lloret M, McGhee S, Chatila TA. Immunoglobulin Replacement Therapy in Children. Immunol Allergy Clin North Am. 2008; 28: 833 - 49. doi: 10.1016/j.iac.2008.07.001

448. Mulhearn B, Bruce IN. Indications for IVIG in rheumatic diseases. Rheumatology. 2015; 54: 383 - 91. doi: 10.1093/rheumatology/keu429

449. Prasad AN, Chaudhary S. Intravenous immunoglobulin in pediatrics: A review. Med J Armed Forces India. 2014; 70: 277 - 80. doi: 10.1016/j.mjafi.2013.05.011

450. Marco H, Smith RM, Jones RB, et al. The effect of rituximab therapy on immunoglobulin levels in patients with multisystem autoimmune disease. BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15: 178. doi: 10.1186/1471-2474-15-178

451. Barmettler S, Ong M-S, Farmer JR, et al. Association of Immunoglobulin Levels, Infectious Risk, and Mortality With Rituximab and Hypogammaglobulinemia. JAMA Netw Open. 2018; 1: e184169. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.4169

452. Khojah AM, Miller ML, Klein-Gitelman MS, et al. Rituximab-associated Hypogammaglobulinemia in pediatric patients with autoimmune diseases. Pediatr Rheumatol. 2019; 17: 61. doi: 10.1186/s12969-019-0365-y

453. Gurbanov A, E, Botan E, et al. Intravenous Immunoglobulin Use in Pediatric Intensive Care: A Single-Center Experience. 2023.

454. Kostik MM, Kuchinskaya EM, Abduragimova FN, et al. Experience in Rituximab Administration in Children with Systemic Lupus Erythematosus: a Retrospective Study of the Case Series. Curr Pediatr. 2016; 15: 295 - 300. doi: 10.15690/vsp.v15i3.1567

455. Mazo A, Duong MD, Sharma M, et al. Ambulatory Blood Pressure Patterns in Children, Adolescents, and Young Adults With Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus and Normal Office Blood Pressure. JCR J Clin Rheumatol. 2022; 28: 328 - 31. doi: 10.1097/RHU.0000000000001884

456. Canpolat N, Kasapcopur O, Caliskan S, et al. Ambulatory blood pressure and subclinical cardiovascular disease in patients with juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Pediatr Nephrol. 2013; 28: 305 - 13. doi: 10.1007/s00467-012-2317-3

457. Бельмер С.В., Корниенко Е.А., Волынец Г.В., Гурова М.М., Звягин А.А., Камалова А.А., Луппова Н.Е., Нижевич А.А., Новикова В.П., Печкуров Д.В., Приворотский В.Ф., Сатаев В.У., Тяжева А.А., Файзуллина Р.А., Хавкин А.И. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции у детей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021; (9): 119 - 127. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-193-9-119-127

458. Kotilea K, Cadranel S, Salame A, et al. Efficacy and safety of bismuth-based quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication in children. Helicobacter. 2021; 26: e12825. doi: 10.1111/hel.12825

459. Pneumonia in Immunocompromised Patients: Overview, Causes of Pneumonia, HIV/AIDS. Published Online First: 26 June 2021.https://emedicine.medscape.com/article/807846-overview#a11.. (accessed 10 Aug 2021).

460. Siberry GK, Abzug MJ, Nachman S, et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children: Recommendations from the National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: i. doi: 10.1097/01.inf.0000437856.09540.11

461. Douglas AP, Smibert OliviaC, Bajel A, et al. Consensus guidelines for the diagnosis and management of invasive aspergillosis, 2021. Intern Med J. 2021; 51: 143 - 76. doi: 10.1111/imj.15591

462. What's New Adult and Adolescent Opportunistic Infection. AIDSinfo. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/392/whats-new (accessed 14 Apr 2020).

463. Islam MdA, Khandker SS, Alam SS, et al. Vitamin D status in patients with systemic lupus erythematosus (SLE): A systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2019; 18: 102392. doi: 10.1016/j.autrev.2019.102392

464. Bachrach LK, Ward LM. Clinical Review: Bisphosphonate Use in Childhood Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 400 - 9. doi: 10.1210/jc.2008-1531

465. Kutilek S, Plasilova I, Langer J. Ibandronate in the treatment of pediatric osteoporosis. Bone Abstracts. Bioscientifica 2015.

466. Денисова Р., Алексеева Е., Пинелис В., Баканов М., Валиева С., Бзарова Т., Исаева К., Морев С., Кузнецова Г. Эффективность и безопасность ибандроновой кислоты для внутривенного введения при тяжелом системном остеопорозе у больных ювенильным артритом. Вопросы современной педиатрии. 2011; 10(6): 83 - 88.

467. Лисицин А., Алексеева Е., Пинелис В., Баканов М., Валиева С., Бзарова Т. Опыт применения ибандроновой кислоты у больных с тяжелым течением ревматических болезней и системным остеопорозом. вопросы современной педиатрии. 2010; 9(1): 116 - 121.

468. Ladouceur A, Tessier-Cloutier B, Clarke AE, et al. Cancer and Systemic Lupus Erythematosus. Rheum Dis Clin N Am. 2020; 46: 533 - 50. doi: 10.1016/j.rdc.2020.05.005

469. Trapani S, Grisolia F, Simonini G, et al. Incidence of occult cancer in children presenting with musculoskeletal symptoms: a 10-year survey in a pediatric rheumatology unit. Semin Arthritis Rheum. 2000; 29: 348 - 59. doi: 10.1053/sarh.2000.5752

470. Zdrojewski Z. [Systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome - diagnostic and therapeutic problems]. Wiadomosci Lek Wars Pol 1960. 2018; 71: 40 - 6.

471. Ahluwalia J, Singh S, Naseem S, et al. Antiphospholipid antibodies in children with systemic lupus erythematosus: a long-term clinical and laboratory follow-up status study from northwest India. Rheumatol Int. 2014; 34: 669 - 73. doi: 10.1007/s00296-013-2736-x

472. Heijstek MW, Ott de Bruin LM, Bijl M, et al. EULAR recommendations for vaccination in paediatric patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2011; 70: 1704 - 12. doi: 10.1136/ard.2011.150193

473. R, HE, M, et al. Drug reactions in children with rheumatic diseases receiving parenteral therapies: 9 years' experience of a tertiary pediatric rheumatology center. Rheumatol Int. Published Online First: 21 December 2019. doi: 10.1007/s00296-019-04498-z

474. Prasetya, Damar & Sumadiono, & Julia, Madarina. (2019). Risk Factors of Steroid-induced Hyperglycemia in Childhood Systemic Lupus Erythematosus.

475. Whittle, Vanessa & Gane, J & Cheetham, T. (2017). G169(P) Management of steroid induced diabetes in children: A national perspective. Archives of Disease in Childhood. 102. A69.1 - A69. 10.1136/archdischild-2017-313087.168.

476. Groot N, De Graeff N, Marks SD, et al. European evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of childhood-onset lupus nephritis: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 1965 - 73. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211898

Приложение А1

СОСТАВ
РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ
КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских ревматологов, утверждены рабочей группой Ассоциации детских ревматологов.

1. Алексеева Е.И., д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН

2. Дворяковская Т.М., д.м.н.

3. Шилькрот И.Ю., к.м.н.

4. Костик М.М., д.м.н.

5. Никишина И.П., к.м.н.

6. Ушакова С.А., д.м.н., профессор

7. Ульянова Е.А., к.м.н.

8. Глазырина Г.А., к.м.н.

9. Жолобова Е.С., д.м.н., профессор

10. Сударева О.О., к.м.н.

11. Игишева Л.Н., д.м.н., доцент

12. Лигостаева Е.А., к.м.н.

13. Малиевский В.А., д.м.н., профессор

14. Криулин И.А., к.м.н., старший научный сотрудник

15. Криулина Т.Ю., младший научный сотрудник

Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Целевая аудитория

1. Врачи-педиатры

2. Врачи-травматологи-ортопеды

3. Врачи-инфекционисты

4. Врачи-ревматологи детских ревматологических отделений

5. Врачи-ревматологи детских ревматологических кабинетов детских поликлиник

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций, являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- консенсус экспертов;

- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

- обзоры опубликованных метаанализов;

- систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

- Внешняя экспертная оценка.

- Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От детских ревматологов первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались авторами рекомендаций. Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которые, оценивали доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Авторский коллектив

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение А3

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ,
ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Схема 1

Схема 2

Схема 3

Схема 4

Схема 5

Схема 6

Схема 7

Схема 8

Схема 9

Схема 10. Стратегия терапии волчаночного нефрита у детей (по рекомендации SHARE [476])

Примечание: ГК - глюкокортикоиды**, ЦФ - циклофосфамид**, МФФ - микофенолата мофетил**, ЦП - циклоспорин**, МП - метилпреднизолон**, РТБ - ритуксимаб**, АЗА - азатиоприн**

Схема 10 Рекомендации EULAR 2019 по лечению СКВ взрослых пациентов без поражения почек [35].

Легкая степень: артрит легкой степени тяжести, сыпь менее 9% поверхности тела, число тромбоцитов 50 - 100 x 109/л, SLEDAI <= 4, BILAG C или <= 1BILAG B в дебюте.

Средняя степень: артрита как при ревматоидном артрите, сыпь 9 - 18% поверхности тела, кожный васкулит <= 18% поверхности тела, число тромбоцитов 20 - 50 x 109/л, серозит, SLEDAI 7 - 12, >= 2 BILAG B в дебюте

Тяжелая степень: нефрит, цереброваскулит, миелит, пневмонит, васкулит мезентериальных сосудов, тромбоцитопения: число тромбоцитов < 20 x 109/л, синдром активации макрофагов, SLEDAI > 12, >= 1 BILAG A в дебюте

1.1 Системная красная волчанка. Что это такое?

Системная красная волчанка (СКВ) является хроническим аутоиммунным заболеванием, которое может поражать различные органы: кожу, суставы, систему кроветворения, почки, легкие и центральную нервную систему.

"Хронический" означает, что это заболевание может длиться в течение продолжительного времени. "Аутоиммунный" означает, что имеет место нарушение иммунной системы, которая вместо защиты организма от бактерий и вирусов атакует собственные ткани пациента.

Название "системная красная волчанка" восходит к началу XX века. "Системная" означает, что заболевание влияет на многие органы тела. Слово "волчанка" происходит от латинского слова "lupus" (волк) и это относится к характерной, похожей по форме на бабочку сыпи на лице, которая похожа на белые отметины на морде волка. Слово "красный" указывает на кожные высыпания красного цвета.

1.2 Как часто встречается это заболевание?

СКВ распространена во всем мире. Заболевание чаще встречается у людей афроамериканского, испанского, азиатского и индейского происхождения.

В Европе частота СКВ составляет около 1:2500, примерно у 15% всех пациентов волчанка диагностируется до 18 лет. СКВ редко развивается в возрасте до 5 и не часто - до начала подросткового возраста.

Если СКВ разивается в возрасте до 18 лет, врачи используют различные названия: педиатрическая форма СКВ, ювенильная форма СКВ и детская форма СКВ.

Заболевают чаще всего женщины детородного возраста (от 15 до 45 лет), и в этой возрастной группе соотношение заболевших среди лиц женского и мужского пола составляет 9 к 1. До наступления полового созревания доля заболевших среди лиц мужского пола выше, и примерно каждый пятый среди больных СКВ детей - мальчики.

1.3 Каковы причины заболевания?

СКВ не заразна; это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система человека теряет способность отличать чужеродные вещества от собственных тканей и клеток.

Иммунная система совершает ошибку и вырабатывает аутоантитела, которые расценивают собственные нормальные клетки человека как чужеродные и атакуют их. В результате развивается аутоиммунная реакция, которая приводит воспалению в различных органах (кожа, суставы, почки и др.).

"Воспаление" означает, что поднимается температура, краснеет кожа лица и туловища, конечностей, опухают и болят суставы. Длительно существующее воспаление, как это бывает при СКВ, может вызвать повреждение тканей и нарушить их нормальное функционирование, вот почему лечение СКВ направлено на уменьшение воспаления.

Считается, что нарушение иммунного ответа связано с действием ряда генетических факторов в сочетании с факторами окружающей среды.

Известно, что СКВ может быть спровоцирована различными факторами, включая гормональный дисбаланс в период полового созревания, стресс, а также такими внешне средовыми факторами, как воздействие солнца, вирусные инфекции и лекарственные средства (например, изониазид**, гидралазин, прокаинамид**, противоэпилептические препараты).

1.4 Является ли это заболевание наследственным?

Иногда СКВ может носить семейный характер. Дети наследуют от родителей некоторые еще неизвестные генетические факторы, которые могут вызывать предрасположенность к СКВ, таким образом, вероятность развития у них этого заболевания повышена, но не означает, что они должны обязательно заболеть СКВ. Например, однояйцевые близнецы имеют не более чем 50%-ный риск развития СКВ в случае, если одному из близнецов поставлен диагноз СКВ.

Никаких средств генетического тестирования или пренатальной диагностики СКВ в настоящее время не существует.

1.5 Можно ли предотвратить СКВ?

СКВ не может быть предотвращена; однако, больной СКВ ребенок должен избегать ситуаций, которые могут вызвать обострение заболевания (например, пребывание на солнце без использования солнцезащитных кремов, некоторые вирусные инфекции, стресс, гормональные и некоторые другие лекарства).

1.6 Является ли это заболевание инфекционным?

СКВ не инфекционное заболевание и, следовательно, не может передаваться от человека к человеку.

1.7 Каковы основные симптомы?

Болезнь может начинаться медленно, и новые симптомы будут появляться в течение нескольких недель, месяцев или даже лет. Неспецифические жалобы на усталость и недомогание являются наиболее распространенными начальными симптомами СКВ у детей.

У многих детей с СКВ отмечается периодическое или постоянное повышение температуры тела, потеря веса и аппетита.

С течением времени у многих детей развиваются определенные симптомы, вызванные тем, что болезнь охватывает один или несколько органов.

Очень часто поражаются кожа и слизистые оболочки. Основные проявления: сыпь на лице по типу бабочки, ее спинка располагается на переносице, а крылья на щеках, фотосенсибилизация при попадании на солнце на коже зоны декольте появляется покраснение; язвы в носу либо во рту, трещины, припухание и покраснение губ. Типичные высыпания в форме "бабочки" наблюдаются у одной трети - половины детей. Иногда выпадают волосы (алопеция). Руки становятся красными, затем белыми, а затем синими при воздействии холода (синдром Рейно).

Могут также опухать суставы, в них возникает боль и тугоподвижность, дети жалуются на боли в мышцах, в груди, головные боли. На коже быстро появляются синяки, могут развиться судороги.

Поражение почек в той или иной степени развивается у большинства больных СКВ детей, и это главный фактор, определяющий долгосрочный прогноз.

Наиболее распространенными симптомами серьезного поражения почек являются повышение артериального давления, наличие белка, крови в моче, а также отеки, преимущественно в области стоп, голеней, а также отеки век.

1.8 Одинаково ли проявляется заболевание у всех детей?

Симптомы СКВ достаточно разнообразны. Все описанные выше симптомы разной степени тяжести могут развиваться на любом этапе развития заболевания, либо в дебюте заболевания, как в дебюте, так и по мере его прогрессирования. Регулярный прием лекарств, поможет контролировать симптомы СКВ.

1.9 Отличается ли болезнь у детей от болезни у взрослых?

СКВ у детей и подростков имеет такие же проявления, как и СКВ у взрослых. Тем не менее, у детей СКВ характеризуется более тяжелым течением: у детей чаще одномоментно поражаются несколько органов и систем. Кроме того, у детей чаще, чем у взрослых в процесс вовлекаются почки и головной мозг.

2.1 Как диагностируется СКВ?

Диагноз СКВ основан на сочетании симптомов (например, боли) и признаков (таких как повышенная температура), и результатов анализов крови и мочи после исключения других заболеваний.

Не все симптомы и признаки присутствуют в любой момент времени, что затрудняет быструю диагностику СКВ.

Чтобы отличать СКВ от других болезней, врачи Американской коллегии ревматологов составили список из 11 критериев, позволяющих правильно поставить диагноз.

Эти критерии основаны на наиболее распространенных симптомах/нарушениях, наблюдаемых у пациентов с СКВ. Для того, чтобы пациенту официально был поставлен диагноз СКВ, у него/у нее должны быть, по крайней мере, 4 из этих 11 критериев в любое время с начала заболевания. Тем не менее, опытные врачи могут диагностировать СКВ, даже если присутствуют менее 4 критериев.

Критерии

Сыпь в форме "бабочки"

Красная сыпь в скуловой области и на переносице.

Фотосенсибилизация

Фотосенсибилизация - чрезмерная реакция кожи на солнечный свет. Участки кожи, находящиеся под одеждой, как правило, не изменены.

Дискоидная сыпь

Чешуйчатая, возвышающаяся над кожей сыпь в форме монет, которая появляется на лице, волосистой части головы, на ушах, груди или руках. После заживания на этих участках могут оставаться рубчики.

Язвы на слизистых оболочках

Небольшие язвы, которые возникают в полости рта или в носу. Они обычно безболезненны, но могут причинять и боль, а язвы в носу вызывать носовое кровотечение.

Артрит

Артрит развивается у большинства детей, больных СКВ. Артрит проявляется болью и припуханием суставов кистей, лучезапястных, локтевых, коленных или других суставов рук и ног. Боль бывает мигрирующей, то есть может переходить от одного сустава к другому, а может поражать одни и те же суставы с обеих сторон.

Артрит при СКВ обычно не приводит к необратимым изменениям (деформациям).

Плеврит

Плеврит - воспаление плевры, оболочки, выстилающей грудную клетку и легкие, а перикардит - воспаление перикарда, оболочки сердца. Воспаление плевры и перикарда может привести к скоплению жидкости вокруг сердца или легких. Плеврит вызывает особый тип боли в груди, которая усиливается при дыхании.

Поражение почек

Поражение почек присутствует почти у всех детей, больных СКВ, а по степени выраженности оно может колебаться от очень легкого до очень серьезного.

Вначале, как правило, поражение почек протекает бессимптомно и может быть обнаружено только в результате исследования анализа мочи и крови.

У детей со значительным нарушением функции почек в моче обнаруживаются белок белок и/или кровь, у них могут возникнуть отеки, особенно в области стоп и голеней.

Центральная нервная система

Поражение центральной нервной системы проявляется головной болью, судорогами и нервно-психическими симптомами, такими как трудности с концентрацией внимания и запоминания, изменение настроения, депрессия и психоз (серьезное психическое расстройство, при котором нарушается мышление и поведение).

Нарушения со стороны клеток крови

Эти нарушения обусловлены аутоантителами, которые атакуют клетки крови. Процесс разрушения красных кровяных клеток (которые переносят кислород от легких к другим органам исистемам) называется гемолизом и приводит к развитию гемолитической анемии. Это разрушение может быть медленным и относительно мягким, а может развиваться очень быстро и требовать оказания неотложной помощи.

Уменьшение количества белых клеток крови называется лейкопенией. Лейкопения при СКВ обычно неопасна.

Снижение количества тромбоцитов называется тромбоцитопенией. Дети с пониженным количеством тромбоцитов могут страдать от частых кровоизлияний в кожу и кровотечений из носа, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, матки. В тяжелых случаях могут развиваться кровоизлияния в мозг.

Иммунологические нарушения

Эти нарушения связаны с наличием аутоантител в крови, которые указывают на СКВ:

а) антител к фосфолипидам в крови (приложение 1);

б) антитела к нативной ДНК (аутоантитела, направленные против генетического материала в клетках), которые встречаются в основном только при СКВ. Тест на антитела к нативной ДНК часто повторяют, так как их уровень возрастает, когда СКВ находится в активной фазе, и этот тест может помочь врачу определить степень активности заболевания.

в) антинуклеарные антитела к Sm-антигену: названы по имени первой пациентки (г-же Смит), в крови которой они были обнаружены. Эти антитела встречаются почти исключительно при СКВ и часто помогают подтвердить диагноз.

г) антинуклеарные антитела (АНА): это аутоантитела, направленные против ядра клетки. Они встречаются в крови почти каждого больного СКВ. Тем не менее, обнаружение АНА само по себе не является доказательством наличия СКВ, так как этот тест может быть положительным и при других заболеваниях, а слабо положительным - даже у 5 - 15 процентов здоровых детей.

2.2 В чем значимость тестов?

Лабораторные тесты могут помочь диагностировать СКВ и установить, какие внутренние органы затронуты заболеванием. Регулярные анализы крови и мочи важны для мониторинга активности и оценки тяжести заболевания, а также определения, насколько хорошо пациент переносит лекарства. Есть несколько лабораторных тестов, способных помочь диагностировать СКВ и решить, какие лекарства назначать, а также оценить, насколько хорошо прописанные в настоящее время лекарства купируют вызванное СКВ воспаление.

Обычные клинические анализы указывают на наличие активного системного заболевания с множественным поражением органов.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень C-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) при воспалении повышаются. СРБ при СКВ может быть в норме, в то время как СОЭ повышена. Увеличение СРБ может указывать на наличие инфекционного осложнения.

Общий (клинический) анализ крови развернутый может выявить анемию и низкое содержание тромбоцитов и белых клеток крови.

Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза может выявить повышенное содержание гамма-глобулинов (активное воспаление и увеличенная выработка аутоантител).

Исследование уровня альбумина в крови может показать его снижение, что может указывать на поражение почек.

Анализ крови биохимический общетерапевтический может выявить нарушение функции почек (повышение в сыворотке крови уровня мочевины и уровня креатинина, изменения концентраций электролитов), нарушения функции печени и повышение активности ферментов, что наблюдается при поражении печени мышц и их разрушении.

Общий (клинический) анализ мочи очень важен в момент установлении диагноза СКВ и в ходе последующего наблюдения за больным, так как позволяет выявить поражение почек. Наличие красных кровяных клеток (эритроцитов) или чрезмерного количества белка в моче указывает на поражение почек. Иногда детям с СКВ может быть предложено сдать на анализ мочу, собранную в течение 24 часов. Благодаря этому анализу поражение болезнью почек может быть обнаружено уже на ранних стадиях.

Исследование уровня C3 фракции комплемента, исследование уровня C4 фракции комплемента также очень важные тесты - белки комплемента (C3 и C4) могут расходоваться в иммунных реакциях, и низкий уровень этих белков сигнализирует о наличии активного заболевания, особенно при поражении почек.

В настоящее время доступны многие тесты, позволяющие определить, как влияет СКВ на различные органы. Биопсия (взятие маленького кусочка ткани) почки часто выполняется, когда заболевание поражает почки. Биопсия почки дает ценную информацию о типе, степени и давности вызванного СКВ поражении и очень полезна для выбора правильного лечения. Биопсия кожи (ее пораженного участка кожи может помочь диагностировать поражение сосудов (васкулит) кожи, дискоидную волчанку или определить характер различных кожных высыпаний у больного СКВ.

Другие обследования включают прицельную рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографию, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), флоуметрию дыхания, электроэнцефалографию (ЭЭГ), магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза и другие виды томографии, и, возможно, биопсию различных тканей.

2.3 Можно ли лечить/излечить данное СКВ?

Лечение СКВ позволяет контролировать симптомы СКВ и предотвратить осложнения заболевания, в том числе необратимое повреждение органов и тканей. Когда СКВ диагностируется впервые, болезнь, как правило, очень активна. На этой стадии могут потребоваться высокие дозы лекарств, чтобы контролировать заболевание и предотвратить повреждение органов.

У многих детей лечение позволяет предотвращать обострения СКВ, и болезнь может перейти в стадию ремиссии, когда потребность в лечении сокращается или отпадает.

2.4 Каковы методы лечения?

Специальных препаратов, разработанных именно для лечения СКВ у детей, нет.

Большинство симптомов СКВ связаны с воспалением, и поэтому лечение направлено на его подавление. Для лечения больных СКВ детей почти повсеместно используется пять групп препаратов

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (Код АТХ M01A)

НПВП, такие как #нимесулид, диклофенак** и др. используются для купирования боли в суставах. Их, как правило, назначают только в течение короткого времени и рекомендуют уменьшать дозу по мере снижения выраженности артрита.

Имеется большое число различных препаратов, относящихся к этой группе, включая #ацетилсалициловую кислоту**. Сегодня #ацетилсалициловая кислота** редко используется как противовоспалительный и противоревматический препарат, однако он широко используется у детей с наличием антител к фосфолипидам в крови, чтобы предотвратить образование тромбов в сосудах.

#Гидроксихлорохин** (Код АТХ P01BA02)

#Гидроксихлорохин** назначается всем детям с СКВ, в качестве монотерапии при наличии кожных высыпаний, фотосенсибилизации, дискоидных высыпаний или подострой волчанке. Может уйти несколько месяцев, прежде чем #гидроксихлорохин** окажет лечебное действие.

При поражении внутренних органов #гидроксихлорохин** назначается в кобинации с другими препаратами, подавляющими, активность иммунной системы против своих органов.

При назначении #гидроксихлорохина** на ранних стадиях уменьшается частота рецидивов заболевания, лучше контролируется функция почек и других органов и систем.

Глюкокортикоиды (Код АТХ H02AB)

Глюкокортикоиды, такие как #метилпреднизолон** или #преднизолон**, используются для уменьшения воспаления и подавления активности иммунной системы. Они являются основными лекарствами, применяемыми при СКВ.

У детей с легкой формой заболевания глюкокортикоиды, в сочетании с #гидроксихлорохином**, могут быть достаточным средством терапии. Когда болезнь протекает в более тяжелой форме, с вовлечением почек или других внутренних органов, глюкокортикоиды используются в сочетании с иммунодепрессантами (смотри ниже).

Начальный контроль за заболеванием обычно не может быть достигнут без ежедневного приема глюкокортикоидов в течение нескольких недель или месяцев, и большинство детей нуждаются в этих препаратах в течение многих лет.

Начальная доза глюкокортикоидов и частота их приема зависят от тяжести заболевания, а также от того, какая из систем поражена.

Высокие дозы пероральных или внутривенных глюкокортикоидов, как правило, используются для лечения тяжелой гемолитической анемии, поражения центральной нервной системы и тяжелого поражения почек. У детей заметно улучшается самочувствие, и они становятся более энергичными спустя несколько дней после начала приема глюкокортикоидов.

После того, как начальные проявления заболевания удается взять под контроль, дозу глюкокортикоидов уменьшают до минимально возможного уровня, способного контролировать заболевание и поддерживать удовлетворительное состояние ребенка.

Снижение дозы глюкокортикоидов должно происходить постепенно, с частым контролем, чтобы убедиться, что клинические и лабораторные показатели активности заболевания остаются низкими.

Порой подростки могут поддаться иссушению прекратить прием глюкокортикоидов или уменьшить либо увеличить их дозу; иногда это связано с накопившимся неприятием побочных эффектов, а иногда - с тем, что они почувствовали себя лучше, либо хуже.

Важно, чтобы дети и их родители понимали, как работают глюкокортикоиды и чем грозит прекращение лечения без медицинского наблюдения.

После начала лечения глюкокортикоидами организм прекращает выработку собственного кортизола, и, если глюкокортикоиды используются в течение довольно длительного периода, а затем вдруг их применение прекращается, организм может в течение некоторого времени быть не в состоянии начать выработку достаточного количества собственного кортизола. Результатом может быть опасное для жизни состояние - надпочечниковая недостаточность. Кроме того, слишком быстрое снижение дозы глюкокортикоидов может вызвать обострение заболевания.

Иммунодепрессанты (Код АТХ L04A)

К иммунодпрессантам относятся азатиоприн**, #метотрексат**, #микофенолата мофетил** и циклофосфамид**.

Механизм действия иммунодпрессантов отличен от механизма действия глюкокортикоидов.

Иммунодепрессанты применяют, если применение одних глюкокортикоидов не позволяют взять под контроль СКВ, а также чтобы помочь врачам уменьшить ежедневную дозу глюкокортикоидов и уменьшить их побочные эффекты, одновременно купируя симптомы СКВ.

#Микофенолата мофетил** и азатиоприн** выпускают в виде таблеток, а циклофосфамид** может быть либо в виде таблеток, либо в виде внутривенных лекарственных форм. Терапия циклофосфамидом** применяется у детей с серьезными поражением центральной нервной системы, вызванными СКВ. #Метотрексат** применяют в виде таблеток или подкожных инъекций.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (Код АТХ L01XC, L04AA)

ГИБП включают лекарственные средства, которые блокируют выработку аутоиммунных антител или эффект определенной молекулы.

Одним из препаратов этой группы является #ритуксимаб**, направленный против B-лимфоцитов, вырабатывающих антитела, который используется, в основном, в тех случаях, когда стандартное лечение не позволяет контролировать заболевание, у детей применяется off-lable, т.е. по решению врачебной комиссии и после подписания информированного согласия родителями ребенка и ребенком в возрасте старше 15 лет.

#Белимумаб** является биологическим препаратом, также направлен против B-лимфоцитов, одобрен для лечения СКВ у взрослых и у детей.

Исследования в области аутоиммунных заболеваний, в частности СКВ, ведутся с повышенной интенсивностью.

Цель будущих исследований заключается в определении конкретных механизмов воспаления и аутоиммунных нарушений для разработки более эффективных таргетных (целевых, точечных) методов лечения, не подавляя при этом всю иммунную систему. В настоящее время проводится целый ряд клинических исследований, изучающих СКВ. Они включают тестирование новых методов лечения и исследования, направленные на углубленное изучение аспектов СКВ у детей. Эти исследования позволяют с все более возрастающим оптимизмом смотреть на будущее детей, больных СКВ.

2.5 Каковы побочные эффекты лекарственной терапии?

Препараты, используемые для лечения СКВ, достаточно успешно борются с симптомами заболевания. Как и все лекарства, они могут привести к различным побочным эффектам.

НПВП способны вызывать побочные эффекты, такие как дискомфорт в желудке (лекарства следует принимать после еды), повышенную кровоточивость, в более редких случаях возможны нарушения в работе почек или печени. #Гидроксихорохин** может вызывать изменения в сетчатке глаза. Поэтому пациенты должны регулярно осматриваться специалистом по глазным болезням (врачом-офтальмологом).

Глюкокортикоиды могут вызывать широкий спектр побочных эффектов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Риск развития осложнений увеличивается в случае применения высоких доз глюкокортикоидов и когда они используются в течение длительного времени. Основные побочные эффекты этих ГК включают:

- изменение внешности (увеличение веса, припухлость щек, избыточный рост волос на теле, изменения кожи с появлением багровых полос, акне и появление гематом даже после небольшого ушиба). Увеличение веса может контролироваться с помощью низкокалорийной диеты и физических упражнений.

- повышение риска развития инфекций, в том числе туберкулеза и ветряной оспы; -

- воспалительные изменения в слизистой желудка и 12-перстной кишке, язвенное поражение. Эта проблема может потребовать применения противоязвенной терапии;

- подавление роста;

- повышение артериального давления;

- слабость мышц (дети могут испытывать трудности при подъеме по лестнице или вставании со стула);

- нарушение углеводного обмена, особенно при наличии генетической предрасположенности к диабету;

- изменения настроения, в том числе депрессия и перепады настроения;

- помутнение хрусталика глаза (катаракта) и повышение внутриглазного давления (глаукома);

- снижение плотности костной ткани (остеопороз). Этот побочный эффект можно снизить с помощью физических упражнений, употребляя в пищу продукты, богатые кальцием, и принимая дополнительно препараты кальция и витамин D и его аналоги. Эти профилактические меры необходимо начинать сразу же после начала приема высоких доз глюкокортикоидов.

Важно отметить, что большинство побочных эффектов глюкокортикоидов являются обратимыми и после снижения дозы препарата или его отмены они исчезают

2.6 Как долго должно продолжаться лечение?

Лечение должно продолжаться на протяжении длительного времени. Общепризнано, что в большинстве случаев у больных СКВ детей полностью прекратить прием глюкокортикоидов очень трудно.

Долгосрочная поддерживающая терапия с приемом очень низкой дозы глюкокортикоидов может свести к минимуму риск обострений и держать болезнь под контролем. Для многих пациентов это может быть наилучшим способом предотвращения риска обострения заболевания. Применение низких доз глюкокортикоидов практически не сопровождается побочными эффектами.

2.7 Как насчет нетрадиционных методов лечения/дополнительной терапии?

Есть много дополнительных и альтернативных методов лечения, и это может ввести в заблуждение пациентов и их семьи. Подумайте хорошо о рисках и преимуществах применения такой терапии, поскольку ее эффективность не доказана и может обходиться дорого как в плане времени, влияния на ребенка, так и в денежном выражении. Если вы хотите рассмотреть дополнительные и альтернативные методы лечения, пожалуйста, обсудите эти варианты со своим врачом-ревматологом. Если лекарства необходимы, чтобы держать болезнь под контролем, то прекращение их приема может оказаться очень опасным, если заболевание по-прежнему находится в активной фазе. Пожалуйста, обсудите вопросы, которые вас беспокоят в отношении назначенного препарата, с врачом вашего ребенка.

2.8 Какие периодические осмотры необходимы?

Важно часто посещать врача-ревматолога, потому что многие отклонения в состоянии здоровья, которые могут возникать при СКВ, можно предотвратить. Как правило, дети, больные СКВ, должны посещать врача-ревматолога не реже чем раз в 3 месяца. В случае необходимости следует также консультироваться другими специалистами, такими как врачи-дерматовенерологи (уход за кожей), или врачи-нефрологи (при поражении почек), врачи - детские кардиологи (при поражении сердца, артериальной гипертензии), врачи - детские эндокринологи (при проблемах с массой тела, стероидном диабете). В лечении и уходе за детьми, больными СКВ, участвуют также социальные работники, медицинские психологи, врачи-диетологи и другие специалисты в области здравоохранения.

Родители детей, больных СКВ, должны неукоснительно соблюдать рекомендации врача-ревматолога, регулярно контролировать артериальное давление, температуру, показатели общего клинического анализа крови (развернутого) (уровень эритроцитов в крови, уровень лейкоцитов в крови, уровень тромбоцитов в крови), общего (клинического) анализа мочи, коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), анализа крови биохимического общетерапевтического, отражающего функцию печени и почек, а также иммунологические маркеры активности СКВ (исследование уровня C3 фракции комплемента, исследование уровня C4 фракции комплемента, определение содержания антител к ДНК нативной). Периодические анализы крови являются обязательными для контроля эффективности и побочных эффектов иммунодепрессантов и ГИБП.

2.9 Как долго будет продолжаться болезнь?

Как уже упоминалось выше, никаких средств для полного излечения СКВ не существует. Клинические и лабораторные симптомы СКВ могут быть минимальными или даже отсутствовать, если регулярно принимать лекарства в соответствии с предписаниями врача-ревматолога. К ухудшению состояния детей, больных СКВ, (обострение СКВ) в первую очередь могут привести нерегулярный прием лекарств, инфекции, стресс и воздействие солнечного света. Предсказать, каким будет течение заболевания очень трудно.

2.10 Каков долгосрочный прогноз заболевания?

Исход СКВ значительно улучшается, если борьба с заболеванием начинается на ранней стадии и ведется длительно и последовательно. Этого можно достичь путем применения #гидроксихлорохина**, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов и генно-инженерных биологических препаратов. У большинства пациентов на фоне проведения противоревматической терапии активность заболевания снижается, развивается ремиссия (отсутствие всех объективных и субъективных симптомов СКВ), которая может сохраняться на фоне поддерживающей терапии в течение многих лет. У некоторых пациентов активность СКВ сохраняется, а ремиссии добиться не удается. В ряде случаев заболевание может быть серьезным и опасным для жизни.

Прогноз СКВ в детском возрасте зависит от степени поражения внутренних органов. Дети, у которых имеется значимое поражение почек или центральной нервной системы, требуют агрессивного лечения. В отличие от этого, легкую сыпь и артрит можно контролировать без проблем. Однако прогноз для каждого отдельного ребенка относительно непредсказуем.

2.11 Возможно ли полное излечение?

СКВ является непредсказуемым хроническим заболеванием, и дети с диагнозом СКВ обычно остаются под медицинским наблюдением и принимают лекарства постоянно. Часто после достижения пациентом совершеннолетия детский врач-ревматолог передает его взрослому.

3.1 Как может болезнь повлиять на ребенка и повседневную жизнь семьи?

После того, как дети, больные СКВ, начинают лечиться, они могут вести практически нормальный образ жизни. Одним из исключений является воздействие чрезмерного солнечного света/УФ-света на дискотеках. Эти факторы способны вызвать обострение СКВ или ухудшить течение заболевания.

В летнее время ребенок должен применять солнцезащитный крем с фактором защиты от солнца (SPF) на уровне 40. Важно, чтобы дети к 10-летнему возрасту начинали брать на себя все большую роль в своем лечении и в отношении личной гигиены.

Дети и их родители должны знать симптомы СКВ, чтобы определить возможное начало обострения заболевания. Некоторые симптомы, такие как хроническая усталость и недостаток энергии, могут сохраняться в течение нескольких месяцев после купирования обострения.

Для поддержания нормального веса, хорошего состояния костей и подобающей физической формы важны регулярные физические упражнения.

3.2 Как насчет школы?

Дети, больные СКВ, могут и должны посещать школу, за исключением периодов, когда болезнь очень активна. Если системная красная волчанка не затрагивает центральную нервную систему, то в целом она не влияет на способность ребенка к обучению и мышлению.

В случае вовлечения центральной нервной системы могут возникать такие проблемы, как трудности с концентрацией внимания и запоминанием, головные боли и перемены настроения. В этих случаях должны быть разработаны специальные учебные планы.

В целом, ребенка следует поощрять к участию во внеклассных мероприятиях в той мере, какую ему позволяет это болезнь. Тем не менее, учителя должны быть осведомлены о диагнозе СКВ у ребенка, чтобы они учитывали его в те периоды, когда усиливаются связанные к СКВ симптомы, в том числе боли в суставах и других частях тела, которые могут влиять на обучение.

3.3 Как насчет спорта?

Ограничения по общей деятельности, как правило, не нужны и нежелательны. В период ремиссии заболевания следует поощрять регулярные физические упражнения. Рекомендуется ходьба, плавание, езда на велосипеде и другие аэробные виды спорта или мероприятия на свежем воздухе. Для активного отдыха рекомендуется соответствующая защитная одежда, солнцезащитный крем с высокой степенью защиты и отказ от пребывания на солнце в часы его пиковой активности. Необходимо избегать занятий спортом до изнеможения. Во время обострения болезни физические упражнения должны быть ограничены.

3.4 Как насчет диеты?

Специальной диеты, которая могла бы вылечить СКВ, не существует. Детям, больным СКВ, следует соблюдать здоровую, сбалансированную диету.

В случае приема глюкокортикоидов дети должны есть продукты с низким содержанием соли, что помогает предотвратить повышение артериального давления, и с низким содержанием сахара, чтобы предотвратить развитие диабета и повышение веса. Кроме того, пациенты должны дополнительно принимать препараты кальция и витамин D и его аналоги что способствует предотвращению развития остеопороза.

В отношении всех других витаминных добавок научные доказательства их пользы при СКВ отсутствуют.

3.5 Может ли климат влиять на течение болезни?

Известно, что воздействие солнечного света может привести к развитию новых участков поражения на коже и к вспышкам активности заболевания при СКВ. Чтобы предотвратить эту проблему, рекомендуется использование высокоэффективных местных защитных солнцезащитных средств. Их необходимо наносить на все открытые части тела, когда ребенок находится вне помещения. Помните о необходимости наносить солнцезащитный крем, по крайней мере, за 30 минут до выхода на улицу. Это важно, чтобы крем смог проникнуть в кожу, и чтобы кожа стала сухой.

В солнечный день солнцезащитный крем необходимо наносить каждые 3 часа. Некоторые солнцезащитные средства являются водонепроницаемыми, но после купания или плавания их нанесение на кожу целесообразно повторить. Когда ребенок находится на солнце, важно носить солнцезащитную одежду, например, широкополые шляпы и одежду с длинными рукавами. Это необходимо даже в облачные дни, поскольку ультрафиолетовые лучи способны легко проникать через облака.

Некоторые дети испытывают проблемы после воздействия на них ультрафиолетового света от ламп дневного света, галогенных ламп или компьютерных мониторов. Детям, имеющим проблемы при использовании монитора, целесообразно пользоваться экранами с ультрафиолетовыми фильтрами.

3.6 Можно ли ребенка вакцинировать?

У ребенка, больного СКВ, риск инфицирования повышается; поэтому профилактика инфекции путем вакцинации особенно важна. Ребенок должен, по возможности, соблюдать регулярный график вакцинации. Однако есть несколько исключений: детям с тяжелой, активной формой болезни вацинация противопоказана. Детям, получающим иммунодепрессанты, высокие дозы глюкокортикоидов и ГИБП (Код АТХ L01XC, L04AA), категорически противопоказана вакцинация живыми вакцинами (вакциной для профилактики кори (Код АТХ J07BD), вакциной для профилактики эпидемического паротита (Код АТХ J07BE), вакциной для профилактики краснухи (Код АТХ J07BJ), пероральной вакциной для профилактики полиомиелита (Код АТХ J07BF), вакциной для профилактики ветряной оспы (Код АТХ J07BK).

Вакцинация пероральной вакциной для профилактики полиомиелита (Код АТХ J07BF), также противопоказана членам семьи, проживающим вместе с ребенком, который получает иммуносупрессивную терапию.

Детям с СКВ, получающим высокие дозы глюкокортикоидов (Код АТХ H02AB) и/или иммунодепрессантов (Код АТХ L04A), и/или ГИБП (Код АТХ L01XC, L04AA) рекомендована вакцинация: вакциной для профилактики пневмококковой инфекции (Код АТХ J07AL), вакциной для профилактики менингита (Код АТХ J07AH).

3.7 Как насчет половой жизни, беременности и контрацепции?

Подростки могут вести здоровую половую жизнь. Однако сексуально активным подросткам, принимающим определенные иммунодепрессанты или же имеющим заболевание в активной фазе, необходимо использовать безопасные и высокоэффективные методы предотвращения беременности.

В идеале, беременность всегда должна быть запланированной. Необходимо помнить, что некоторые лекарства от артериального давления и иммунодепрессанты могут нанести вред развитию плода. Большинство больных СКВ женщин могут иметь нормально протекающую беременность и способны родить здорового ребенка.

Идеальным временем для беременности был бы тот период, когда болезнь (особенно при наличии вовлечения почек) хорошо контролируется в течение длительного времени. У женщин, больных СКВ быть проблемы с сохранением беременности. Это может быть связано либо с активностью болезни, либо с принимаемыми лекарствами.

Кроме того, при СКВ повышается риск выкидыша, преждевременных родов и развития врожденных аномалий у ребенка, известных под названием неонатальной красной волчанки. Считается, что у женщин с повышенным содержанием антител к фосфолипидам имеется повышенный риск патологии беременности.

Сама беременность может усилить симптомы или вызвать обострение СКВ. В связи с этим наблюдать всех беременных женщин с СКВ должен врач-акушер-гинеколог, знакомый с приемами ведения беременности с высоким риском и тесно сотрудничающий с врачом-ревматологом.

Выбор средств контрацепции нужно осуществлять с врачом-акушером-гинекологом и врачом-ревматологом.

1. Антитела к фосфолипидам в крови

Антитела к фосфолипидам в крови - это аутоантитела против собственных фосфолипидов организма (которые входят в состав мембраны клетки) или белков, которые связываются с фосфолипидами. К числу наиболее известных антител к фосфолипидам в крови относятся антитела к кардиолипину, антител к бета-2-гликопротеину в крови и волчаночный антикоагулянт.

Антитела к фосфолипидам в крови выявляются у 50% больных СКВ детей, но они также присутствуют при некоторых других аутоиммунных заболеваниях, различных инфекциях, а также у небольшого процента детей без какой-либо известной патологии. Антитела к фосфолипидам в крови повышают способности крови к свертыванию в кровеносных сосудах и ассоциируют с рядом заболеваний, в том числе тромбозом артерий и/или вен, аномально низким количеством тромбоцитов в крови (тромбоцитопения), мигренью, эпилепсией и сетчатой мраморной кожей (сетчатое ливедо).

Часто тромбы формируются в сосудах мозга, что может привести к инсульту. Другие распространенные места образования тромбов включают вены нижних конечностей и сосуды почек. Заболевание, при котором тромбоз сопровождается положительным тестом на антитела к фосфолипидам в крови, получило название "антифосфолипидный синдром".

Антитела к фосфолипидам в крови особенно важны при беременности, так как они отрицательно сказываются на функционировании плаценты. Тромбы, которые развиваются в плацентарных сосудах, могут привести к преждевременному выкидышу (самопроизвольный аборт), замедлению роста плода, преэклампсии (высокое артериальное давление во время беременности) и мертворождению.

У некоторых женщин с антителами к фосфолипидам в крови возможны также проблемы с зачатием.

Большинство детей с положительным результатом теста на антитела к фосфолипидам в крови никогда не имеют тромбоза.

В настоящее время дети с положительным результатом теста на антитела к фосфолипидам в крови и основным аутоиммунным заболеванием часто принимают низкие дозы #ацетилсалициловой кислоты**.

#Ацетилсалициловая кислота** действует на тромбоциты, уменьшая их адгезивные свойства, и, следовательно, снижает способность к свертыванию крови.

Оптимальное ведение подростков с антителами к фосфолипидам в крови включает также устранение таких факторов риска, как курение и применение гормональных пероральных контрацептивов (Код АТХ G03A).

В случае установления диагноза антифосфолипидного синдрома (у детей после тромбоза) первичное лечение заключается в разжижении крови, которое достигается приемом прочих антикоагулянтов (Код АТХ B01AX).

Приложение Г1 - ГN

ШКАЛЫ
ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ СОСТОЯНИЯ
ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

Приложение Г1

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С СКВ

Название на русском языке: Композитный индекс ответа на терапию (дети)

Оригинальное название (если есть): PRINTO/ACR cSLE core

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ruperto N, Ravelli A, Oliveira S, Alessio M, Mihaylova D, Pasic S, Cortis E, Apaz M, Burgos-Vargas R, Kanakoudi-Tsakalidou F, Norambuena X, Corona F, Gerloni V, Hagelberg S, Aggarwal A, Dolezalova P, Saad CM, Bae SC, Vesely R, Avcin T, Foster H, Duarte C, Herlin T, Horneff G, Lepore L, van Rossum M, Trail L, Pistorio A, B, Giannini EH, Martini A; Pediatric Rheumatology International Trials Organization. The Pediatric Rheumatology International Trials Organization/American College of Rheumatology provisional criteria for the evaluation of response to therapy in juvenile systemic lupus erythematosus: prospective validation of the definition of improvement. Arthritis Rheum. 2006 Jun 15; 55(3): 355 - 63. doi: 10.1002/art.22002. PMID: 16739203.

Тип (подчеркнуть): - индекс

Назначение: оценка эффективности терапии

Содержание (шаблон): В базовый набор переменных для оценки эффективности терапию при СКВ у детей включены 5 валидированных показателей:

- Родительская оценка состояния ребенка (ParentGA, ВАШ 0 - 10 см)

- Глобальная врачебная оценка активности заболевания (PGA, ВАШ 0 - 10 см)

- Комплексная оценка активности синдрома красной волчанки (SELENA-SLEDAI или ECLAM, или SLAM)

- Оценка качества жизни, связанного со здоровьем (PedsQL - опросник качества жизни (шкала 0 - 100) или CHQ (суммарный счет физического статуса)

- Поражение почек (протеинурия 24-часовая)

Ключ (интерпретация):

PRINTO/ACR 30: 30% улучшение 3 параметров, ухудшение не более 1 более, чем на 30%

PRINTO/ACR 50: 50% улучшение 2 параметров, ухудшение не более 1 более, чем на 30%

Пояснения: нет

Приложение Г2

ВИЗУАЛЬНАЯ АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА (ВАШ)

Название на русском языке: Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)

Оригинальное название (если есть): Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hawker G.A., Mian S., Kendzerska T., French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63 (Suppl 11): S240 - 52

Тип (подчеркнуть): - шкала оценки

Назначение: оценка активности болезни

Содержание (шаблон): Состояние пациента оценивается по показателю субъективной оценки самого пациента или его родителей и по активности болезни, оцениваемой врачом.

Ключ (интерпретация):

Проводятся:

а) общая оценка состояния здоровья, по субъективной оценке, пациента или его родителей по 100 мм ВАШ в баллах.

"0" баллов соответствует очень хорошему состоянию здоровья, "100" баллов - очень плохому состоянию здоровья. Ребенок или родитель отмечают точку на линии, соответствующую, по их мнению, состоянию здоровья. Затем с помощью линейки измеряется расстояние между выбранной точной и "0". Полученный результат измеряется в мм (баллах) от 0 до 100.

б) глобальная оценка активности болезни лечащим врачом по 100 мм ВАШ (баллы), где "0" - отсутствие активности, "100" - самая высокая активность болезни.

Врач отмечает точку на линии, соответствующую, по его мнению, состоянию здоровья. Затем с помощью линейки измеряется расстояние между выбранной точной и "0". Полученный результат измеряется в мм (баллах) от 0 до 100.

Балл PGA = 3 x (расстояние до отметки в см) / 10.

Пояснения: нет

Приложение Г3

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ СКВ ПО ШКАЛЕ SLEDAI

Название на русском языке: Определение активности СКВ по шкале SLEDAI Оригинальное название (если есть): Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): BOMBARDIER C, GLADMAN DD, UROWITZ MB, CARON D, CHANG CH: Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum 1992; 35: 630 - 40.

Асеева, Е.А., Соловьев, С.К., & Насонов, Е.Л. (2013). Современные методы оценки активности системной красной волчанки. Научно-практическая ревматология, 51 (2), 186 - 200.

Тип (подчеркнуть): - шкала

Назначение: оценка активности болезни

Содержание (шаблон):

Необходимо обвести балл, соответствующий проявлению, имевшему место на момент осмотра или в течение 10 предшествовавших осмотру дней:

Ключ (интерпретация):

Максимально возможное значение SLEDAI составляет 105 баллов. Для оценки активности по SLEDAI необходимо отмечать признаки СКВ, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих осмотру дней, независимо от степени их тяжести, улучшения или ухудшения состояния.

Увеличение SLEDAI между двумя визитами на 3 - 12 баллов интерпретируется как умеренное обострение, более чем на 12 баллов - как тяжелое обострение СКВ.

Пояснения: нет

Приложение Г4

КОМПОЗИТНЫЙ ИНДЕКС ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ СКВ, SRI

Название на русском языке: Композитный индекс ответа на терапию СКВ

Оригинальное название (если есть): Systemic Lupus Erythematosus Responder Index (SRI)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ruperto N, Furie R., Petri M., Wallace D. Novel Evidence-Based Systemic Lupus Erythematosus Responder Index. Arthr Rheum 2009; 61: 1143 - 51.

Тип (подчеркнуть): - индекс

Нзаначение: оценка эффективности терапии

Содержание (шаблон): Данный индекс применяется для оценки эффективности терапии в клинических исследованиях.

Ключ (интерпретация):

Пациент считается ответившим на терапию, если у него в динамике соблюдаются следующие три принципа

1. Уменьшился счет SELENA-SLEDAI на >= 4 балла от исходного уровня.

2. Отсутствует новое повреждение органа, соответствующее классу A по BILAG, или отсутствует появление новых двух и более признаков повреждения органа класса B по BILAG по сравнению с исходным уровнем.

3. Отсутствует ухудшение по шкале общей оценки состояния пациента врачом (допустимо увеличение не более чем на 0,3 пункта от исходного уровня).

Пояснения: нет

Приложение Г5

ОЦЕНКА
АКТИВНОСТИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ПО ШКАЛЕ ECLAM
(EUROPEAN CONSENSUS LUPUS ACTIVITY MEASUREMENT)

Название на русском языке: Оценка активности системной красной волчанки по шкале ECLAM

Оригинальное название (если есть): ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunner HI, Silverman ED, Bombardier C, Feldman BM. European Consensus Lupus Activity Measurement is sensitive to change in disease activity in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2003 Jun 15; 49(3): 335 - 41. doi: 10.1002/art.11111. PMID: 12794788.

Тип (подчеркнуть): - шкала

Назначение: оценка активности болезни

Содержание (шаблон):

Шкала состоит из 34 элементов, сгруппированных по 12 пунктам.

Ключ (интерпретация): Итоговый балл активности заболевания ECLAM всегда представляет собой целое число от 0 до 10.

При расчете окончательного показателя активности заболевания ECLAM следует учитывать несколько правил:

- Если миозит, психоневрологические и почечные симптомы - единственные проявления среди пунктов 1 - 10, следует добавить 2 балла.

- Если суммарный балл не целое число, округлить до меньшего числа при значении < 6 и до большего числа при значении > 6. Если суммарный балл > 10, округлить до 10.

Общий балл________________

Пояснения: нет

Приложение Г6

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ИНДЕКС
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ
СИНДРОМА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ/АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ
РЕВМАТОЛОГОВ (PED-SDI, THE PEDIATRIC SYSTEMIC LUPUS
INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS/AMERICAN COLLEGE
OF RHEUMATOLOGY DAMAGE INDEX)

Название на русском языке: Педиатрический индекс повреждения Международной ассоциации по лечению синдрома красной волчанки/Американской коллегии ревматологов

Оригинальное название (если есть): Ped-SDI, The Pediatric Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Gutierrez-Suarez R, Ruperto N, Gastaldi R, et al. A proposal for a pediatric version of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of ОБЗОРЫ ПЕДИАТР 2017 ТОМ 8 ВЫПУСК 2 ISSN 2079-7850 80 Rheumatology Damage Index based on the analysis of 1,015 patients with juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2006; 54

Тип (подчеркнуть): - индекс

Назначение: оценка активности болезни

Содержание (шаблон):

(Необходимо наличие у пациента нижеперечисленных симптомов не менее 6 месяцев)

Ключ (интерпретация): Фиксируются повреждения с момента подтверждения диагноза системной красной волчанки при клинической оценке; повреждения представляют собой персистирующие изменения в анатомии, физиологии, патологии или функции, которые могут быть результатом предыдущей активности заболевания, осложнениями терапии или сопутствующими состояниями, не обусловлены активностью заболевания в настоящем и присутствуют как минимум в течение последних 6 месяцев. Одно и то же повреждение не может быть оценено дважды. Повреждения часто необратимы и кумулятивны, таким образом, балл по шкале повреждений в большинстве случаев растет или остается неизменным с течением времени.

Однако некоторые формы повреждений могут улучшиться и даже исчезнуть у детей, таким образом, в некоторых случаях балл по шкале повреждений может снизиться (т.е. проявления, имевшиеся ранее и исчезнувшие, будут оценены в 0 баллов на момент настоящего осмотра). Все симптомы соответствуют глоссарию терминов оригинальной шкалы Индекс повреждения Международной ассоциации по лечению синдрома красной волчанки/Американской коллегии ревматологов. Однако рекомендовано корректировать протеинурию на рост и массу тела для маленьких детей.

Недостаток роста определяется как наличие двух из трех признаков:

1) рост ниже третьего перцентиля для возрастной группы;

2) скорость роста в течение 6 месяцев ниже третьего перцентиля для данной возрастной группы;

3) пересечение как минимум двух перцентилей (5, 10, 25, 50, 75, 95%) на шкале роста.

У каждого пациента при оценке роста всегда нужно оценивать, не явилась ли задержка роста причиной низкого роста. Отсроченный пубертат определяется как задержка в развитии вторичных половых признаков на более чем 2 SD ниже среднего значения для данной возрастной группы по Таннеру. Для оценки задержки роста и отсроченного пубертата следует применять национальные стандарты или стандарты для расовой/этнической группы, к которой относится пациент (если таковые имеются), а не международные стандарты.

Пояснения: нет

Приложение Г7

ИНДЕКС ОБОСТРЕНИЯ SELENA (SFI, SELENA FLARE INDEX)

Название на русском языке: Индекс обострения SELENA

Оригинальное название (если есть): SFI, SELENA Flare Index

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2005; 353: 2550 - 8. doi: 10.1056/NEJMoa051135.

Тип (подчеркнуть): - индекс

Назначение: оценка активности болезни

Содержание (шаблон), ключ (интерпретация):

Пояснения: нет

Приложение Г8

ИНДЕКС ПОВРЕЖДЕНИЯ SLICC/ACR

Название на русском языке: Индекс повреждения SLICC/ACR

Оригинальное название (если есть): SLICC/ACR Damage Index ((Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Gladman DD, Goldsmith CH, Urowitz MB, et al. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) damage index for systemic lupus erythematosus international comparison. J Rheumatol. 2000 Feb; 27(2): 373 - 6.

Тип (подчеркнуть): - индекс

Назначение: оценка активности болезни

Содержание (шаблон):

Устанавливает наличие потенциально необратимых поражений различных органов. В балльную оценку включаются все типы повреждения с момента начала заболевания (обусловленные непосредственно СКВ или развившееся вследствие проводимой терапии), при этом учитываются только признаки, сохраняющиеся в течение 6 мес. и более

(Необходимо наличие у пациента нижеперечисленных симптомов не менее 6 месяцев)

Ключ (интерпритация): Индекс повреждения включает описание состояния 12 систем органов, максимальный счет по отдельным системам органов составляет от 1 до 7 баллов, в зависимости от количества оцениваемых параметров. Общий максимально возможный счет составляет 47 баллов.

Пояснения: нет

Приложение Г9

ИНДЕКСЫ АКТИВНОСТИ SLAM

Название на русском языке: Индексы активности SLAM

Оригинальное название (если есть): SLAM - Systemic Lupus Activity Measure Index

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Liang HI, Socher SA, Larson MA, et al Reliability and validity of six systems for the clinical assessment of di sease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1989; 32: 1107 - 18. doi: 10.1002/anr.1780320909

Тип (подчеркнуть): - индекс

Назначение: оценка активности болезни

Содержание (шаблон):

Индекс SLAM включает 10 групп признаков, соответствующих общим изменениям, поражению кожи и слизистых оболочек; глаза; ретикулоэндотелиальной системы; нервной и мышечной системы; костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы; легких; желудочно-кишечного тракта; суставов; а также лабораторные показатели - всего 31 признак.

Ключ (интерпритация): Каждому пункту присваивается балльная оценка, их сумма и является общим показателем активности заболевания

Пояснения: нет

Приложение Г10

ИНДЕКС АКТИВНОСТИ BILAG 2004

Название на русском языке: Индекс активности BILAG

Оригинальное название (если есть): BILAG (The British Isles Lupus assessment Group Index)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Yee Chee-Seng, Farewell V., Isenberg D. The BILAG-2004 index is sensitive to change for assessment of SLE disease activity. Rheumatology 2009; 48:691 - 5

Тип (подчеркнуть): - индекс

Назначение: оценка активности болезни

Содержание (шаблон): BILAG-2004 (модификация Yee Chee-Seng и соавт. 2009 г.) содержит 97 признаков СКВ и также оценивает изменения по 9 органам и системам: конституциональные; кожи и слизистых оболочек; нейропсихические; скелетномышечные; сердца и дыхательной системы; желудочнокишечные; офтальмологические; изменения почек и гематологические нарушения.

Правила регистрации:

1 - Улучшение

2 - Без изменений

3 - Ухудшение

4 - Вновь возникший

Да/Нет (где указано)

Значение (где указано)

<*> Обозначить, если признак не относится к СКВ (поставить 0, если отсутствует)

Данные для расчета СКФ (скорости клубочковой фильтрации):

- Масса тела (кг)

- Мочевина сыворотки (ммоль/л)

- Африканская раса (да/нет)

- Альбумин сыворотки (г/дл)

Ключ (интерпритация): Разработаны следующие правила заполнения индекса BILAG-2004.

- Отмечаются только симптомы, связанные с активностью СКВ, а не вызванные повреждением, инфекцией, тромбозом (в отсутствие воспалительного процесса) или другими состояниями.

- Оцениваются проявления СКВ, имеющие место в течение 4 нед. до момента обследования по отношению к 4 предшествующим неделям.

- Термин "активность СКВ" относится к обратимым нарушениям, в то время как необратимые изменения рассматриваются как повреждение.

- Для определения повреждения следует оперировать индексом повреждения SLICC/ACR, который учитывает признаки, сохраняющиеся >= 6 мес.

- В некоторых ситуациях при возникновении трудностей в дифференцировке имеющихся проявлений СКВ от других причин, когда отсутствуют специфические признаки, решение принимает врач, основываясь на своем опыте и балансе вероятностей.

- Офтальмологические проявления, как правило, должны оцениваться специалистом-офтальмологом и регистрироваться ретроспективно после получения ответа от офтальмолога. Руководство для подсчета баллов: каждый из 97 признаков, входящих в индекс, должен быть отмечен, как: 4 - "вновь возникший", 3 - "ухудшение", 2 - "без изменений", 1 - "улучшение", 0 - "отсутствует" или ND - "не проводилось".

"Вновь возникший" (4) отмечается в том случае, если: - это новый симптом, возникший в течение последних 4 нед. (по сравнению с предшествующими 4 нед.), который не улучшается и включает в себя как совсем новые симптомы СКВ, так и рецидив старых проявлений; - новый симптом, возникший в последние 4 нед., удовлетворяющий критериям улучшения (см. далее), классифицируется как улучшение, а не новое проявление СКВ.

"Ухудшение" (3) отмечается в том случае, если проявления ухудшились в последние 4 нед. по сравнению с предшествующими 4 нед.

"Без изменений" (2) отмечается в том случае, если: - проявления присутствовали в течение последних 4 нед. и остались без значительного улучшения или ухудшения по сравнению с предшествующими 4 нед.; - проявления улучшились за последние 4 нед. по сравнению с предшествующими 4 нед., но не отвечают критериям улучшения.

"Улучшение" (1) отмечается в том случае, если: - степень улучшения достаточно велика для рассмотрения сокращения терапии и не оправдывает эскалацию терапии (А); - улучшение должно присутствовать в настоящее время и в течение по крайней мере двух из последних 4 нед. или проявления полностью разрешились и отсутствуют в течение последней недели наблюдения (Б).

"Отсутствует" (0) - отмечается в случае отсутствия признака.

"Не проводилось" (ND) относится к лабораторным исследованиям. Если тест не проводился, важно указать это (в частности, лабораторные исследования), поскольку даже отсутствие данных учитывается при подсчете результата.

Восемь признаков поражения почек (78 - 79, 81 - 87) и пять признаков гематологических нарушений (90 - 94) необходимо отметить, если они не связаны с активностью, а служат проявлением другого заболевания.

Изменение категории тяжести. Есть несколько пунктов в индексе, предусматривающих выделение легкой и тяжелой степени соответствующего признака.

При этом:

1. Если признак, имевший легкую степень тяжести, в течение последних 4 нед. ухудшился до тяжелой, то в пункте, соответствующем категории тяжелой степени, отмечается: "вновь возникший" (4), а в пункте, соответствующем категории легкой степени, отмечается: "ухудшение" (3).

2. Если признак, имевший тяжелую степень, в течение последних 4 нед. улучшился до легкой, то в пункте, соответствующем категории тяжелой степени, отмечается: "нет" (0), если критерии для тяжелой степени тяжести отсутствовали в течение последних 4 нед., или "улучшение" (1), если критерии тяжелой степени еще наблюдались в какой-то момент в течение последних 4 нед., и признак, имевший легкую степень тяжести, отмечается как "улучшение" (1), если он улучшился в течение последних 4 нед.; как "без изменений", если он остается стабильным на протяжении 4 нед. наблюдения.

Активность заболевания делится на 5 классов - от A до E (см. таблицу).

Классы активности заболевания по индексу BILAG-2004

Индексу BILAG-2004 была присвоена следующая кодировка: A = 12, B = 8, C = 1, D/E = 0 баллов.

По представленной градации оценивается каждая из 9 систем и по сумме баллов определяется общая активность заболевания. Вычисление индекса BILAG является достаточно трудоемкой задачей, разработаны электронные версии калькулятора.

Пояснения: Терминологический словарь индекса активности СКВ BILAG-2004 (модифицированный Chee Seng Yee et al., 2009)

Дополнительные параметры, которые следует учитывать при подсчете СКФ:

- пол

- масса тела

- африканская раса

- мочевина сыворотки

- альбумин сыворотки