Приложение 5.
Приложение N 5
к Порядку изготовления,
передачи, использования и учета
специальных знаков (марок)
для защиты от подделки
заявлений избирателей, участников
референдума о включении в список
избирателей, участников референдума
по месту нахождения на выборах
в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации
АКТ <*>
передачи специальных знаков (марок), используемых для защиты
от подделки специальных заявлений избирателей
на ________________________________________________________________
(наименование выборов, референдума)
"__" ____________ 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование вышестоящей избирательной комиссии)
передала __________________________________________________________________
(наименование нижестоящей избирательной комиссии)
специальные знаки (марки), используемые для защиты от подделки специальных
заявлений избирателей о включении в список избирателей по месту нахождения
на выборах _______________________________________________________________.
(наименование выборов, референдума)
|
Количество пачек
|
Количество листов <**>
|
Количество специальных знаков (марок) на листах
|
Номера специальных знаков (марок)
|
Председатель (заместитель
председателя, секретарь)
________________________________ ___________ ____________________
МП (наименование вышестоящей (подпись) (фамилия, инициалы)
избирательной комиссии)
Члены комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Председатель (заместитель
МП председателя, секретарь)
________________________________ ___________ ____________________
(наименование нижестоящей (подпись) (фамилия, инициалы)
избирательной комиссии)
Члены комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
--------------------------------
<*> Акт составляется в двух экземплярах. Один экземпляр акта остается в вышестоящей избирательной комиссии, а другой - в нижестоящей избирательной комиссии.
<**> В случае передачи неполного листа с марками в графе "Количество листов" ставится прочерк.