Приложение 12. Приказ Ространснадзора от 16.04.2012 N АК-172фс "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере транспорта в процессе лицензирования"

                                     Кому: ________________________________
                                                (указывается должность
                                                  и ФИО руководителя
                                                  юридического лица,
                                           ________________________________
                                            наименование юридического лица,
                                               или ФИО индивидуального
                                               предпринимателя, или ФИО
                                                  физического лица,
                                           ________________________________
                                                почтовый адрес, адрес
                                                  электронной почты)

                        Выписка из реестра лицензий

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Вид деятельности: ___________________________________________________ │
├─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│2. Полное наименование юридического лица │                               │
│с указанием организационно-правовой      │                               │
│формы/сокращенное наименование/          │                               │
│фамилия, имя, отчество индивидуального   │                               │
│предпринимателя, ИНН                     │                               │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│3. Место нахождения, юридический адрес/  │                               │
│место регистрации индивидуального        │                               │
│предпринимателя                          │                               │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│4. Адреса мест осуществления             │                               │
│лицензируемого вида деятельности         │                               │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│5. Серия и номер лицензии, дата принятия │                               │
│решения о предоставлении лицензии        │                               │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6. Сведения о регистрации лицензии в     │                               │
│реестре лицензий                         │                               │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│7. Срок действия лицензии                │                               │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│8. Основание и дата прекращения действия │                               │
│лицензии                                 │                               │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│9. Основание и дата аннулирования        │                               │
│лицензии                                 │                               │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10. Основание, дата приостановления и    │                               │
│возобновления лицензии                   │                               │
└─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

_________________________     _____________    ____________________________
 (наименование должности        (подпись)                 (ФИО)
   уполномоченного лица
  лицензирующего органа)          М.П.