____________________________________
(наименование органа лицензирования)
____________________________________
от _________________________________
(указывается должность и ФИО
руководителя юридического лица,
____________________________________
наименование юридического лица, или
ФИО индивидуального предпринимателя,
ИНН, или ФИО физического лица,
____________________________________
почтовый адрес, телефон,
адрес электронной почты)
Заявление
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _________________
(указывается
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
юридического лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, почтовый адрес места жительства для индивидуального
предпринимателя)
__________________________ _______________ ___________________________
(наименование должности (подпись) (ФИО)
руководителя юридического
лица)
"__" ___________ 20__ г. М.П.