Приложение 5. БГ/РФ 5
Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.
ФОРМУЛЯР
о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам
1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
2. I. Наименование компетентного учреждения, которое заполнило
настоящий формуляр: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III. Сведения о застрахованном лице
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
_______________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________
личный N иностранца: __________________________________________________
служебный N: __________________________________________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
(нужное подчеркнуть)
заявления:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия временного разрешения на проживание: с ______ по ______
Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
(нужное подчеркнуть)
Федерации/Республики Болгария: ________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
(нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)
работает с ____________________________________________________________
IV. Реализация пенсионных прав
Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии: ___________________
Содержание заявления: _________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Вид пенсии (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
└─┘ └─┘ └─┘
досрочная пенсия)
┌─┐
│ │ по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
┌─┐
│ │ ......................
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения
Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.
V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
VI. Прилагаемые документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Ответственное лицо
компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
--------------------------------
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.