Приложение 4. БГ/РФ 4
Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.
На исх. N ___ от "__" __________ 20__ г.
УВЕДОМЛЕНИЕ
о назначении (перерасчете) либо отказе в назначении
(перерасчете) пенсии
1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
2. I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящее
уведомление: __________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресовано
уведомление: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III. Сведения о назначении (пересмотре) либо перерасчете пенсии
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования:
_______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________
личный N иностранца: __________________________________________________
служебный N: __________________________________________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления о назначении
(пересмотре) пенсии: __________________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
На основании формуляра о назначении (пересмотре) пенсии, формуляра о
перерасчете размера пенсии по дополнительным документам (нужное
подчеркнуть) от ___________________________ г. принято решение о (об):
Дата, с которой назначается, перерасчитывается пенсия: ________________
Основание назначения (пересмотра) либо перерасчета пенсии: ____________
___________________________________________________________________________
(указываются статьи и части статей Договора и национального
законодательства Договаривающейся Стороны, установившей пенсию)
Вид пенсии (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных
└─┘ └─┘ └─┘
условиях)
┌─┐
│ │ по инвалидности ___________________________________________________
└─┘ (группа инвалидности, причина инвалидности)
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
┌─┐
│ │ ......................
└─┘
Срок, на который установлена пенсия: __________________________________
Размер пенсии и ее составляющие: ______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Продолжительность страхового стажа, с учетом которого определено право
и исчислен размер пенсии (осуществлена конвертация пенсионных прав в
соответствии с законодательством Российской Федерации):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III. Дополнительная информация о пенсионном обеспечении застрахованного
лица: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
IV. Прилагаемые документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Ответственное лицо
компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП