Приложение 6. БГ/РФ 6
Детализированные данные медицинского обследования
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о
социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
1.1. Учреждение, которому адресованы данные
1.1.1. Название: ______________________________________________________
1.1.2. Адрес: _________________________________________________________
1.2. Личные данные обследуемого лица 1.3. Данные врача, заполняющего
медицинские данные
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.2.1. Фамилия __________________________________________________________│
│1.2.2. Имя: _____________________________________________________________│
│1.2.3. Дата рождения ________________ Пол: ________ гражданство: ________│
│1.2.4. Адрес: ___________________________________________________________│
│1.2.5. Последняя должность: _____________________________________________│
│1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: ___________________________│
│1.2.7. В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного│
│пенсионного страхования: ________________________________________________│
│1.2.8. В Республике Болгария: единый гражданский N: _____________________│
│личный N лица, не являющегося гражданином: ______________________________│
│служебный N: ____________________________________________________________│
│1.2.9. Дата подачи заявления на пенсию: _________________________________│
│1.2.10. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния│
│здоровья: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1.3.1. Фамилия Имя:
1.3.2. Адрес:
1.3.3. Специализация врача
1.4. Учреждение, которое запросило обследование
1.4.1. Название
1.4.2. Адрес:
1.4.3. Печать:
1.4.4. Дата:
1.4.5. Подпись
Фамилия, имя (обследуемого) Дата:
2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра: Дата
2.2. Медицинское заключение составил: подпись Дата:
3. История болезни пациента
3.1. Медицинская история болезни:
3.2. Основные жалобы в настоящее время
3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время
3.3. Лечение, проводимое в настоящее время
3.4. Социальная и трудовая история
3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ да │X│ нет │ │ количество рабочих
└─┘ └─┘ └─┘ часов
Место работы в настоящее время:
3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание:
3.4.3. Последняя должность
┌─┐
3.4.4. Период нетрудоспособности │X│ c
└─┘
┌─┐
Работа прекращена │ │ с
└─┘
4. Результаты:
4.1. Общее состояние
Рост Вес
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Вес: │ │ нормальный, │X│ повышенный │ │ Пониженный
└─┘ └─┘ └─┘
Слизистая:
Кожа:
Психическое состояние:
Замечания
4.2. Голова:
4.2.1. Зрение:
4.2.2. Слух:
4.2.3. Другие органы чувств:
4.3. Горло:
4.3.1. Щитовидная железа:
4.3.2. Лимфоузлы:
4.3.3. Другие наблюдения:
4.4. Органы дыхания:
4.5. Система кровообращения
4.5.1. Сердце
4.5.2. Пульс
4.5.3. Давление (в спокойном состоянии)
4.5.4. Давление (повторное измерение}:
4.5.5. Периферические кровеносные сосуды:
4.5.6. Отек
4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии):
4.6. Брюшная полость
4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы
4.6.2. Печень
4.6.3. Селезенка
4.6.4. Эндокринная система
4.7. Мочеполовая система:
4. Обследование опорно-двигательной
системы (нейтрально-нулевым методом)
Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых
есть особые характеристики
Позвоночник
4.8. Опорно-двигательная система (если необходимо - использовать
таблицу)
4.8.1. Позвоночник
4.8.2. Руки:
4.8.3. Ноги:
4.9. Состояние лимфоузлов:
4.10. Неврологическое состояние:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Движение (мышечный тонус) │X│ норма │ │ негибкие │ │ увеличен
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ слабый
└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Ходьба │X│ норма │ │ тяжелая │ │ повреждена правая сторона
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ повреждена левая сторона
└─┘
Рефлексы:
4.11. Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического
происхождения
4.12. Другие(аллергия и т.п.):
5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)
5.1. Деятельность легких:
5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой):
5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов
5.4. Визуальная диагностика (указать, когда проведена)
5.4.1. Последнее исследование рентгена
5.4.2. Предыдущее исследование рентгена
5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.)
5.4.4. Электромагнитный резонанс и др. особые обследования
5.5. Лабораторные исследования:
5.6. Другие исследования:
6. Дополнительные данные для других исследований специалиста
(заполняется, только если существенно):
7. Диагноз:
8. Заключение:
Течение болезни:
Ущерб здоровью:
Функциональные недостатки:
Ограничение трудоспособности
Сравнительно с предыдущими данными от
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ улучшение │ │ ухудшение │X│без изменения
└─┘ └─┘ └─┘
9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:
┌─┐
Тяжелую │ │
└─┘
┌─┐
Средней тяжести │ │
└─┘
┌─┐
Легкую │ │
└─┘
10. Необходимо учитывать следующие ограничения:
Работа не может быть связана с:
┌─┐ ┌─┐
Влажностью │ │ Холодом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Жарой │ │ Шумом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Табачным дымом, газом, паром │ │ Ночной работой │X│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Постоянным перемещением │X│ Работой на высоте │X│
└─┘ └─┘
┌─┐
Частыми наклонами, переносом тяжестей │X│
└─┘
┌─┐
Поднятием по лестницам │X│
└─┘
Работу можно осуществлять только в следующих условиях:
┌─┐ ┌─┐
Только в положении сидя │ │ С доп. перерывами │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
В помещении │ │ количество и │ │
└─┘ продолжительность └─┘
┌─┐ перерывов
Подвижная работа │ │
└─┘
┌─┐
Без установления рабочего времени │ │
└─┘
Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием
10.3. Трудовая деятельность застрахованного лица ограничена в связи с
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п.
Есть аллергия
11. Дополнительные вопросы
11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?
┌─┐ ┌─┐
Да │X│ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину:
11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи на рабочем месте?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину:
11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи дома?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину:
11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по
прежнему месту работы?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы
или % рабочего времени).
11.5. Может ли работать в облегченных условиях?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если да, указать эти условия:
11.6. Может ли работать облегченных в условиях полный рабочий день?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени
(количество часов или % рабочего времени)
11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством
государства места жительства
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
Указать группу
11.8. Срок, на который установлена инвалидность
(a) пожизненно с
(b) на период с по
11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘
Если да, указать необходимые мероприятия:
11.10. Возможно восстановить трудоспособность
┌─┐
│ │ медицинскими упражнениями
└─┘
┌─┐
│ │ профессиональным обучением
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘
12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если да, указать дату:
Подпись врача Печать