Приложение 2. форма
Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по государственной регистрации
лекарственных препаратов
для медицинского применения,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 сентября 2016 г. N 725н
Заявление
о включении фармацевтической субстанции,
произведенной для реализации в государственный реестр
лекарственных средств для медицинского применения
|
1
|
Наименование заявителя и производителя фармацевтической субстанции и адрес места осуществления ее производства (в случае наличия нескольких участников процесса производства необходимо указать каждого участника в соответствии с осуществляемой стадией производства)
|
|
|
2
|
Адрес местонахождения заявителя
|
|
|
3
|
Наименование фармацевтической субстанции (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования)
|
|
|
4
|
Перечень действующих и вспомогательных веществ, входящих в состав фармацевтической субстанции, с указанием количества каждого из них
|
|
|
5
|
Лекарственная форма, дозировка, срок годности фармацевтической субстанции
|
Дата подачи заявления о государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения "__" _________ 20__ г. Заявление о включении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения представил: _________________ __________________ ___________ М.П. (должность) (Ф.И.О.) (подпись) (при наличии)
Перечень (опись) приложенных к заявлению документов:
|
N
|
Наименование документа
|
Количество страниц
|
Заявление о государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения представил: _________________ __________________ ___________ М.П. (должность) (Ф.И.О.) (подпись) (при наличии)