Прокурору ___________________________
(наименование прокуратуры,
фамилия, инициалы)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(указываются почтовый индекс и адрес)
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с причинением мне телесных повреждений, связанных со служебной
деятельностью и исключающих дальнейшую возможность заниматься
профессиональной деятельностью, прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне
ежемесячной компенсации в виде разницы между среднемесячным денежным
содержанием и назначенной в связи с этим пенсией.
Выплату прошу произвести через
___________________________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер отделения
___________________________________________________________________________
банка, населенный пункт, в котором он расположен)
Подпись заявителя _____________
Дата