Прокурору ___________________________
(наименование прокуратуры,
фамилия, инициалы)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(указываются почтовый индекс и адрес)
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате ежемесячной компенсации мне,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, родственное отношение
к погибшему (умершему) прокурору)
как нетрудоспособному члену его семьи и находившемуся на его иждивении, в
связи с гибелью (смертью)
___________________________________________________________________________
(должность, классный чин, фамилия, имя, отчество
погибшего (умершего) прокурора)
вследствие причинения ему телесных повреждений или иного вреда здоровью в
связи со служебной деятельностью в виде разницы между приходившейся на мою
долю частью среднемесячного денежного содержания погибшего (умершего) и
назначенной мне пенсией по случаю потери кормильца.
Выплату прошу произвести через
___________________________________________________________________________
(указываются номер отделения банка, населенный пункт, в котором он
___________________________________________________________________________
расположен, и другие банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
Подпись заявителя _____________
Дата