┌───┬─────────────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────────┐
│ N │ Фамилия и инициалы │ Должность │ Вид и дата │ Страховая сумма │
│п/п│ застрахованного │ │ страхового │ (руб.), дата │
│ │ работника │ │ случая │ выплаты │
├───┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┤
├───┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┤
├───┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┤
└───┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────────┘