Приложение 6. Форма
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по разработке
и производству средств защиты
конфиденциальной информации
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Дата отправки, исходящий учетный номер письма
Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации,
предоставленной индивидуальному предпринимателю
Прошу переоформить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию (регистрационный N ____ от "__" _______ 20__ г.) на осуществление
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации в связи с ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии, установленные статьей
18 и частью 4 и частью 4 и частью 4 и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного и частью 4 и частью 4 и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного и частью 4 и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять индивидуальный
предприниматель)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки: ______________________________________________________
(указываются почтовый адрес индивидуального
предпринимателя, номер телефона и адрес электронной
почты (при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРН) ____________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе
в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)
Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в случае изменения
места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его
личность) _________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию изменений)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в
налоговом органе __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет
в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение: 1. Сведения и копии документов, перечень которых определен
Положением о лицензировании деятельности по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.
___________________ __________________________________
(подпись, печать) (инициалы, фамилия индивидуального
предпринимателя)