Приложение 5. Форма
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по разработке
и производству средств защиты
конфиденциальной информации
Бланк В Федеральную службу
юридического лица по техническому и экспортному контролю
Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации,
предоставленной юридическому лицу
Прошу переоформить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица)
лицензию (регистрационный N ___ от "__" ________ 20__ г.) на осуществление
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации в связи с ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии, установленные статьей
18 и частью 4 статьи и частью 4 статьи и частью 4 статьи и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
утвержденного и частью 4 статьи и частью 4 статьи и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
утвержденного и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
утвержденного и частью 4 статьи и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
утвержденного и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять юридическое лицо)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес для переписки: ______________________________________________________
(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес
электронной почты (при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
юридического лица (ОГРН) __________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
юридических лиц)
Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый
государственный реестр юридических лиц (в случае изменения места
нахождения, организационно-правовой формы юридического лица) ______________
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый
государственный реестр юридических лиц ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр
юридических лиц, наименование и адрес места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом
органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение: 1. Сведения и копии документов, перечень которых определен
Положением о лицензировании деятельности по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.
_______________________________ ___________________ ______________________
(Наименование должности (подпись, печать) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)