Приложение 6.
Акт
экспертизы качества медицинской помощи (сводный)
N _______ от __________________ г.
в _________________________________________________________________________
(название медицинской организации, адрес)
в соответствии с договором от ____________ N ________
Организация, проводившая проверку: ________________________________________
Ф.И.О. эксперта качества медицинской
помощи (или идентификационный номер): _____________________________________
Проверяемый период: с ___________ по __________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________
Проверено случаев оказания медицинской помощи:
|
N п/п
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид, N медицинской документации
|
Даты обращений
|
Код МКБ
|
Оплачено за медицинские услуги
|
Служебная отметка
|
|
|
начало
|
конец
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
___________________________________________________________________________
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
Специалист-эксперт: ____________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _____________
М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись,
дата подписания Ф.И.О., дата
подписания