Акт экспертизы качества медицинской помощи
N ___ от __________ г.
"__" __________ 201_ г.
Экспертом качества медицинской помощи
___________________________________________
(Ф.И.О. эксперта
или идентификационный номер)
по поручению
___________________________________________________________________________
(наименование направившей организации)
Поручение N _____________________________
в связи с _________________________________________________________________
(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью
выявления нарушений прав застрахованного лица ____________________________,
N полиса обязательного
медицинского страхования
место работы ______________________________________________________________
Место оказания медицинской помощи
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, отделения)
Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________
Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие
учетно-отчетные документы
N ________________
Период оказания медицинской помощи:
с "__" __________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения):
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Штраф в размере ___ руб.
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством
медицинской организации.
Эксперт качества медицинской помощи: __________________________________
Специалист-эксперт: _______________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________
М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О.,
дата подписания дата подписания