Приложение 7.
Акт реэкспертизы <*> по результатам медико-экономической
экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи
(нужное подчеркнуть)
N ___ от __________ г.
На основании приказа директора территориального фонда обязательного
медицинского страхования ________________ (название)
от "__" ________________ 201_ г. N ____________
Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи -
нужное подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО)
____________ (должность) __________________ (ФИО)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО ___________________________________________________________
наименование СМО
Адрес местонахождения СМО _________________________________________________
Дата проведения проверки __________________________________________________
Проверка проведена за период с "__" ________ 201_ г. по "__" ______ 201_ г.
в медицинской организации
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации, город, район
Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных
из них: стационарной помощи - ______________________,
медицинской помощи в дневном стационаре - _________________,
амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%):
из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%),
медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%),
амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%).
При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных
при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).
2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными,
экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением
СМО в ___________ случаях (___%), а именно:
|
N п/п
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного
|
Период лечения
|
Код лечебного отделения
|
Диагноз или код МКБ-10
|
2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами территориального
фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО.
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного
случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий,
неработающий);
- дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО;
- экспертное заключение специалистов территориального фонда
обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со
СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,
наименования нарушений.
Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций _______ руб.
3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО нарушениями
в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным
лицам.
По ________ случаям (___%) экспертное заключение СМО совпало с
экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного
медицинского страхования, а именно:
|
N п/п
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного
|
Период лечения
|
Код лечебного отделения
|
Диагноз или код МКБ-10
|
3.1. По ___________ случаям (___%) специалистами территориального фонда
обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз
(основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);
- суть выявленного СМО нарушения;
- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;
- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.
Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного
медицинского страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием
номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования
нарушений.
Сумма по счету ____________ руб.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____ руб.
Сумма финансовых санкций ___________ руб.
4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда
обязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях (___%),
выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП
(нужное подчеркнуть) в _________ случаях (___%), в том числе по видам
нарушений с указанием количества и сумм.
5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации
отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере
________ руб.
Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС
финансовые санкции в размере _________ руб.
Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета
территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в
размере ___ руб.
Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
______________________________ ФИО ____________ подпись
______________________________ ФИО ____________ подпись
______________________________ ФИО ____________ подпись
Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования
________________________ ФИО ____________ подпись
С актом ознакомлены:
Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись
М.П.
Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись
М.П.
--------------------------------
Примечания: <*> повторной экспертизы.