Приложение 2. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации
Приложение N 2
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума
по месту нахождения на выборах
в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации
|
Место для машиночитаемого кода
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
||||||||||
|
Место подачи:
|
|||||||||||
|
N ТИК (МФЦ)
|
N УИК
|
||||||||||
|
В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах __________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) ______________________ "__" _________ ____ года по месту нахождения в день голосования на избирательном участке, участке референдума N
|
|||||||||||
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
Дата регистрации по месту пребывания
|
|||||||||||||||||||
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(муниципальный район)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(населенный пункт)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(улица (микрорайон)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
+
|
7
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
(дом)
|
(корпус (строение, владение)
|
(квартира (комната)
|
(номер телефона)
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации
(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
|
серия
|
номер
|
||||||||||
|
Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз, а также о порядке аннулирования указанного заявления.
|
||||||||||||
|
МП (штампа)
|
||||||||||||||||||
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
(часы)
|
(минуты)
|
(подпись)
|
|||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
(передается избирателю, участнику референдума)
|
Место подачи:
|
|||||||||
|
N ТИК (МФЦ)
|
N УИК
|
||||||||
|
Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту нахождения можно получить по телефону ________________ или на сайте ______________ в сети Интернет.
|
|||||||||
|
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.
|
|||||||||
|
МП (штампа)
|
N избирательного участка, участка референдума по месту нахождения в день голосования
|
|||||||||
|
(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
|
||||||||||
|
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
|
||||||||||
|
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
|
(подпись)
|
(дата)
|
||||||||