Приложение 1. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации
Приложение N 1
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума
по месту нахождения на выборах
в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации
|
Лист N ________. Всего листов ________.
|
|
(наименование выборов, референдума субъекта Российской Федерации)
|
||
|
"__" ______________ ____ года
|
||
|
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений избирателей, участников референдума о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения
|
||
|
(наименование (номер) участковой комиссии, территориальной комиссии, многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
|
||
|
Информация о заявлении избирателя, участника референдума
|
Фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума
|
Лицо, принявшее заявление
|
Примечание
|
|||
|
N
|
дата
|
время
|
фамилия, инициалы
|
подпись
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Примечание. Подпись лица, принявшего заявление, проставляется в случае ведения журнала на бумажном носителе.