Приложение 17.
Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________
от "__" __________ 201_ г.
На осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к
-------------------------------------------------------
опасным грузам на внутреннем водным транспортом, морских портах
---------------------------------------------------------------------------
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г.
N _____
Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида
деятельности:
┌────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┐ │ N │Название │Адрес │ Основание │Выполняемый │Класс │ │п/п │произ- │(место) │ использования: │вид работ в │опасных │ │ │водствен-│нахожде- │ (свидетельство о │составе │грузов, │ │ │ного │ния про- │ праве │лицензи- │допущенный к│ │ │объекта │изводст- │ собственности N ____)│руемого │перегрузке │ │ │ │венного │(договор аренды N ___ │вида дея- │на данном │ │ │ │объекта │от ______ до ________)│тельности │производст- │ │ │ │ │ и срок действия │ │венном │ │ │ │ │свидетельства о праве │ │объекте │ │ │ │ │ плавания под флагом │ │ │ │ │ │ │ РФ │ │ │ ├────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┤ │ Наименование филиала (при наличии) │ ├────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤ │ 3. │ │ │ │ │ │ └────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┘
_________________________________ ______________________________ __________ (должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица) (ФИО) М.П.