Приложение 16. Приказ Ространснадзора от 16.04.2012 N АК-172фс "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере транспорта в процессе лицензирования"

               Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________

от "__" __________ 201_ г.

На осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным  транспортом,
                 ----------------------------------------------------------
морским транспортом опасных грузов
---------------------------------------------------------
 (указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г.
N _____

Перечень объектов, используемых  при  осуществлении   лицензируемого   вида
деятельности:

┌────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┐
│ N  │   Тип   │N ИМО или│      Основание       │Выполняемый │   Класс    │
│п/п │ судна.  │Идентифи-│    использования:    │вид работ в │  опасных   │
│    │Название │кационный│   (свидетельство о   │составе     │   грузов,  │
│    │   или   │номер    │        праве         │лицензи-    │ допущенный │
│    │бортовой │судна    │ собственности N ____)│руемого     │ к перевозке│
│    │  номер  │         │   (Бербоут-чартер/   │вида дея-   │   данным   │
│    │  судна  │         │    договор аренды    │тельности   │   судном   │
│    │         │         │от ____ N ___ до ____)│            │            │
│    │         │         │   и срок действия    │            │            │
│    │         │         │свидетельства о праве │            │            │
│    │         │         │ плавания под флагом  │            │            │
│    │         │         │          РФ          │            │            │
├────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┤
│Наименование филиала (при наличии)                                       │
├────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┤
│ 1. │         │         │                      │            │            │
├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤
│ 2. │         │         │                      │            │            │
├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤
│ 3. │         │         │                      │            │            │
└────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┘

_________________________________ ______________________________ __________
 (должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица)   (ФИО)

М.П.