Приложение 13. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В УСЛОВИЯ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Приложение N 13
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области использования
атомной энергии, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 8 октября 2014 г. N 453
Бланк организации В ________________________________
Лицензиата Ростехнадзор (межрегиональное
территориальное управление
Ростехнадзора)
Заявление от "__" ____________ ____ г. N _______
о внесении изменения в условия действия лицензии
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________
Адрес местонахождения _____________________________________________________
Телефон __________, адрес электронной почты (если имеется) ________________
Прошу внести изменение в условия действия лицензии N ____________ со сроком
действия с ________ по _________, выданной на осуществление следующего вида
деятельности: _____________________________________________________________
Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять
деятельность: _____________________________________________________________
Предложения по изменению условий действия лицензии: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Приложение: 1. Опись документов на ___ л.
2. Комплект документов в соответствии с описью.
________________________ ___________ __________________________
наименование должности подпись расшифровка подписи
М.П.
Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации лицензиата", а также тексты подстрочников не печатаются.