Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Профессия ________________________________________________________
Квалификационное удостоверение N ______ выдано ___________________
(кем, когда)
__________________________________________________________________
Талон действителен в течение одного года со дня выдачи.
Председатель экзаменационной комиссии _______________________
(подпись)
М.П.
Талон продлен до _____________________
Председатель экзаменационной комиссии ____________________________
(подпись)
М.П.
Талон продлен до _____________________
Председатель экзаменационной комиссии ____________________________
(подпись)
М.П.