Приложение 15. Приказ Роспотребнадзора от 31.03.2005 N 373 "О совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями" (вместе с "Положением об организации деятельности Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям", "Положением об организации деятельности опорной базы Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям", "Положением об организации деятельности Центра экологии и эпидемиологии гриппа", "Положением об организации деятельности опорной базы Центра экологии и эпидемиологии гриппа", "Порядком представления информации по форме "Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)", "Порядком представления донесений о результатах лабораторных исследований в опорных базах Федерального центра по гриппу и ОРВИ и Центра экологии и эпидемиологии гриппа", "Порядком представления информации о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями Федеральным центром по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям и Центром экологии и эпидемиологии гриппа") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.05.2005 N 6635)

Кому представляется ______________     Представляют:
__________________________________     Опорные базы - в  Федеральный
  наименование, адрес получателя       центр по гриппу и  ОРВИ/Центр
Учреждение _______________________     экологии   и    эпидемиологии
__________________________________     гриппа (по принадлежности)  -
   город, e-mail, факс, телефон        до 5 числа    следующего   за
Адрес учреждения _________________     отчетным месяца
__________________________________
 республика, край, область, город      Почтовая месячная

                            Ведомость
            учета результатов исследования донорских
                          сывороток <*>

           в городе _________ за _________ месяц 200_ г.

┌─────────┬───────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Регистра-│Возраст│   Титры антител (обратные величины в РТГА    │
│ционный N│ (лет) │                с антигенами)                 │
│         │       ├───────────────┬─────────────────────┬────────┤
│         │       │  возбудители  │    эпидемически     │ новые  │
│         │       │ пандемии <**> │   актуальные <*>    │субтипы │
│         │       │               │                     │ вируса │
│         │       │               │                     │гриппа А│
│         │       ├────────┬──────┼─────────┬───────┬───┼──┬──┬──┤
│         │       │(Hsw1N1)│(H2N2)│ А(Н1N1) │A(H3N2)│ В │Н5│Н7│Н9│
├─────────┼───────┼────────┼──────┼─────────┼───────┼───┼──┼──┼──┤
│    1    │   2   │    4   │  5   │    6    │   7   │ 8 │9 │10│11│
├─────────┼───────┼────────┼──────┼─────────┼───────┼───┼──┼──┼──┤
│         │       │        │      │         │       │   │  │  │  │
└─────────┴───────┴────────┴──────┴─────────┴───────┴───┴──┴──┴──┘

Примечание:
<*> Материал   сыворотки  забирают  и  исследуют  2  раза  в  год:
в    октябре   (предэпидемический     период)     и    в    апреле
(постэпидемический период). Исследуется не менее 100 сывороток   в
месяц. Используют 1% куриные эритроциты.
<**>  Указать  использованный  диагностический  штамм,   а   также
титр антител в референс-сыворотках к соответствующим штаммам.

"__" ____________ 200_ г.                Руководитель опорной базы