Приложение 14.
Приложение N 14
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31.03.2005 N 373
Кому представляется Представляют:
__________________________________ Опорные базы - в Федеральный
наименование, адрес получателя, центр по гриппу и ОРВИ/Центр
e-mail, факс экологии и эпидемиологии
Учреждение (отправитель) _________ гриппа (по принадлежности)
__________________________________
город, e-mail, факс, телефон Электронная почта, факс
Адрес учреждения _________________ Еженедельно
__________________________________
республика, край, область, город
Результаты
быстрой диагностики гриппа и ОРВИ
по обнаружению вирусных антигенов или вирусспецифических
нуклеотидных последовательностей
(за ___ неделю 200_ г.)
┌──────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Возрастная│Количество │ Лабораторный диагноз <**> │ │ группа │обследован-├───────────────────────┬───────────┬────────┬────────┬───────┬───────┬─────────┤ │ │ных больных│ Грипп │ Парагрипп │Аденови-│ РС- │Герпес-│Корона-│Микоплаз-│ │ │ │ │ типа │русная │вирусная│вирус- │вирус- │ма пнев- │ │ │ ├───────┬───────┬───┬───┼───┬───┬───┤инфекция│инфекция│ная ин-│ная ин-│монии │ │ │ │A(H1N1)│A(H3N2)│НТ │ В │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │фекция │фекция │ │ │ │ │ │ │<*>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┤ │ 0 - 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┤ │ 3 - 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┤ │ 7 - 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┤ │ >= 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┤ │ ИТОГО: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────┴───────────┴───────┴───────┴───┴───┴───┴───┴───┴────────┴────────┴───────┴───────┴─────────┘
Иммунофлуоресцентный ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
анализ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Иммуноферментный ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
анализ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Полимеразная цепная ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
реакция │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Примечание:
<*> - НТ - другие вирусы гриппа А (неидентифицированных
субтипов);
<**> - еженедельно в период подъема заболеваемости обследуется
не менее 20 - 50 больных, в другие периоды - не менее 10 - 15
больных гриппом и ОРВИ;
<***> - крестом в квадрате отмечается использованный метод.
"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы