Приложение 5. Форма

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
службой по надзору в сфере
образования и науки услуги
по государственной аккредитации
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 23.07.2021 N 1052

Форма

                                              Федеральная служба по надзору
                                              в сфере образования и науки

                                 Заявление
             о переоформлении свидетельства о государственной
                 аккредитации образовательной деятельности
                   и/или приложения (приложений) к нему

    Прошу   переоформить   свидетельство   о  государственной  аккредитации
образовательной деятельности регистрационный N ___ и/или приложение(я) N __
к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности
от "__" ________ 20__ г., серия _____ N _____, выданное ___________________
                                                        полное наименование
                                                         аккредитационного
                                                               органа
на период до окончания срока его действия "__" ________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
              полное и сокращенное (при наличии) наименования
        образовательной организации или организации, осуществляющей
        обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при
        наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа,
         удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
               место нахождения организации/место жительства
                      индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
           основной государственный регистрационный номер записи
         в Едином государственном реестре юридических лиц/основной
           государственный регистрационный номер записи в Едином
          государственном реестре индивидуальных предпринимателей
___________________________________________________________________________
                 идентификационный номер налогоплательщика
           организации/идентификационный номер налогоплательщика
        и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
        обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
                             предпринимателя)
___________________________________________________________________________
       код причины постановки на учет организации в налоговом органе

    в связи с:
    реорганизацией организации в форме ___________________________________;
                                       преобразования/присоединения/слияния
    изменением места нахождения организации;
    изменением наименования организации/изменением фамилии, имени, отчества
(при наличии) индивидуального предпринимателя, указанного в свидетельстве о
государственной аккредитации образовательной деятельности;
    государственной  аккредитацией  в  отношении  ранее  не аккредитованных
образовательных     программ,    реализуемых    организацией/индивидуальным
предпринимателем;
    переоформлением  лицензии на осуществление образовательной деятельности
в  связи  с  прекращением  реализации  отдельных  образовательных программ,
реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
    лишением  государственной  аккредитации  в  отношении отдельных уровней
образования,  укрупненных  групп  профессий,  специальностей  и направлений
подготовки либо образовательных программ;
    изменением   кодов   и   наименований   укрупненных   групп  профессий,
специальностей  и  направлений  подготовки  профессионального  образования,
указанных  в  приложении  к  свидетельству  о  государственной аккредитации
образовательной  деятельности,  при  установлении Министерством просвещения
Российской  Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской
Федерации  в  пределах  установленной  сферы ведения соответствия отдельных
профессий,    специальностей    и    направлений   подготовки   профессиям,
специальностям  и  направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях
профессий, специальностей и направлений подготовки
по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п
Уровень образования Основная образовательная программа
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
1
2
3
4
1
2
3

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п
Основная образовательная программа
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки
1
2
3
4
5
1
Наименование уровня профессионального образования
1.1
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
1.2
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...
2
Наименование уровня профессионального образования
2.1
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
2.2
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...

                            Сведения о филиале

___________________________________________________________________________
                    полное и сокращенное (при наличии)
                     наименования филиала организации
___________________________________________________________________________
                   место нахождения филиала организации
___________________________________________________________________________
          код причины постановки на учет организации в налоговом
                    органе по месту нахождения филиала

    в связи с:
    реорганизацией организации в форме ___________________________________;
                                       преобразования/присоединения/слияния
    изменением места нахождения организации;
    изменением  наименования  организации,  указанного  в  свидетельстве  о
государственной аккредитации образовательной деятельности;
    государственной  аккредитацией  в  отношении  ранее  не аккредитованных
образовательных программ, реализуемых организацией;
    переоформлением  лицензии на осуществление образовательной деятельности
в  связи  с  прекращением  реализации  отдельных  образовательных программ,
реализуемых организацией;
    лишением  государственной  аккредитации  в  отношении отдельных уровней
образования,  укрупненных  групп  профессий,  специальностей  и направлений
подготовки либо образовательных программ;
    изменением   кодов   и   наименований   укрупненных   групп  профессий,
специальностей  и  направлений  подготовки  профессионального  образования,
указанных  в  приложении  к  свидетельству  о  государственной аккредитации
образовательной  деятельности,  при  установлении Министерством просвещения
Российской  Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской
Федерации  в  пределах  установленной  сферы ведения соответствия отдельных
профессий,    специальностей    и    направлений   подготовки   профессиям,
специальностям  и  направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях
профессий,  специальностей  и  направлений подготовки по следующим основным
общеобразовательным программам:

N п/п
Уровень образования Основная образовательная программа
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
1
2
3
4
1
2
3

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п
Основная образовательная программа
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки
1
2
3
4
5
1
Наименование уровня профессионального образования
1.1
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
1.2
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...
2
Наименование уровня профессионального образования
2.1
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
2.2
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...

Сведения  о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну,  соответствующей  степени  секретности:
___________________________________________________________________________
          реквизиты лицензии на проведение работ с использованием
               сведений, составляющих государственную тайну,
                    соответствующей степени секретности
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя ____
Адрес  электронной  почты  организации/индивидуального предпринимателя (при
наличии) __________________________________________________________________
Адрес   официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной  сети
"Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) ______
Достоверность   информации,   содержащейся   в   документах  и  материалах,
размещенных  на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет"   организации/индивидуального   предпринимателя  (при  наличии),
подтверждаю:

     _________________________________ ____________________________________
     подпись руководителя организации/ фамилия, имя, отчество (при наличии)
      индивидуального предпринимателя        руководителя организации/
                                          индивидуального предпринимателя

Прошу направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о
государственной  аккредитации  образовательной  деятельности  в электронной
форме (да/нет) ______________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

______________   _____________________________  ___________________________
 наименование         подпись руководителя         фамилия, имя, отчество
   должности      организации/индивидуального    (при наличии) руководителя
 руководителя           предпринимателя         организации/индивидуального
  организации                                         предпринимателя