Приложение 6. Рекомендуемый образец
Приложение N 6
к Инструкции об особенностях организации
оказания медицинской помощи в медицинских
организациях войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том числе
при санаторно-курортном лечении,
утвержденной приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 02.10.2018 N 444
Председателю санаторно-
отборочной комиссии <1>
_______________________________
(воинское (специальное) звание,
_______________________________
фамилия и инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ________________________________ путевки в санаторий
(указывается количество путевок)
___________________________________________________________________________
(указывается профиль санатория)
членам семьи, родителям умершего (погибшего, пропавшего без вести), лицам,
состоявшим на иждивении (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество - при наличии)
___________________________________________________________________________
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
Российской Федерации (внутренних войск),
___________________________________________________________________________
умершего гражданина Российской Федерации,
уволенного с военной службы (службы)
__________________________________________________________________________,
в войсках национальной гвардии Российской Федерации (из внутренних войск)
вдове (вдовцу) _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество - при наличии)
ребенку ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество - при наличии),
___________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения)
родителям ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)
лицам, находившимся на иждивении ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью,
__________________________________________________________________________,
отчество - при наличии), дата рождения, документ,
подтверждающий факт нахождения на иждивении)
в _______________ 20__ г.
(указать месяц)
Медицинские справки для получения путевки и иные документы,
подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных
организациях войск национальной гвардии Российской Федерации
(санаторно-курортных организациях МВД России), прилагаю.
Санаторно-курортное лечение получил(а) в ________________ году.
Имею льготы ___________________________________________________________
(указываются в соответствии с законодательством
Российской Федерации)
Контактный телефон: ___________________________________________________
_____________ ___________________________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Оборотная сторона
Решение СОК: на основании протокола N _____ от "__" __________ 20__ г.
предоставить путевку(и) N ______________ в ________________________________
(наименование санатория)
с "__" __________ 20__ г. из расчета:
┌─┐ ┌─┐
25% стоимости путевки │ │ 50% стоимости путевки │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
100% стоимости путевки │ │ бесплатно │ │
└─┘ └─┘
Председатель СОК _______________ __________________________________________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
линия отрыва
---------------------------------------------------------------------------
Рапорт, медицинские справки для получения путевок и иные документы,
подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных
организациях войск национальной гвардии Российской Федерации
(санаторно-курортных организациях МВД России), приняты к рассмотрению.
Секретарь СОК _______________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Далее - "СОК".