Приложение 5. Рекомендуемый образец
Приложение N 5
к Инструкции об особенностях организации
оказания медицинской помощи в медицинских
организациях войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том числе
при санаторно-курортном лечении,
утвержденной приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 02.10.2018 N 444
Председателю санаторно-
отборочной комиссии <1>
_______________________________
(воинское (специальное) звание,
_______________________________
фамилия и инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ________________________________ путевки в санаторий
(указывается количество путевок)
__________________________________________________________________________:
(указывается профиль санатория)
мне ___________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(полностью, отчество - при наличии) гражданина Российской Федерации,
уволенного с военной службы (службы)
__________________________________________________________________________,
в войсках национальной гвардии Российской Федерации (из внутренних войск)
супруге (супругу) ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество - при наличии)
ребенку _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество - при наличии),
__________________________________________________________________________,
число, месяц, год рождения)
лицу, находящемуся на иждивении _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью,
___________________________________________________________________________
отчество - при наличии), число, месяц, год рождения, документ,
__________________________________________________________________________,
подтверждающий факт нахождения на иждивении)
в _______________ 20__ г.
(указать месяц)
Медицинские справки и иные документы, подтверждающие право на
санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях войск
национальной гвардии Российской Федерации (санаторно-курортных организациях
МВД России), прилагаю.
Санаторно-курортное лечение получил(а) в _____________ году.
Имею льготы ___________________________________________________________
(указываются в соответствии с законодательством
Российской Федерации)
Контактный телефон: ___________________________________________________
_____________ ___________________________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Оборотная сторона
Решение СОК: на основании протокола N _____ от "__" __________ 20__ г.
предоставить путевку(и) N ______________ в ________________________________
(наименование санатория)
с "__" __________ 20__ г. из расчета:
┌─┐ ┌─┐
25% стоимости путевки │ │ 50% стоимости путевки │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
100% стоимости путевки │ │ бесплатно │ │
└─┘ └─┘
Председатель СОК _______________ __________________________________________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
линия отрыва
---------------------------------------------------------------------------
Рапорт, медицинские справки для получения путевок и иные документы,
подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных
организациях войск национальной гвардии Российской Федерации
(санаторно-курортных организациях МВД России), приняты к рассмотрению.
Секретарь СОК _______________ _____________________________________________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Далее - "СОК".