Приложение 2. Форма
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ
ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ___________________________________________________,
___________________________________________________________________________
адрес фактического
проживания ___________________________________________________,
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
|
Срок действия документа (при наличии)
|
|||
2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного
в дееспособности) лица) (при наличии)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического
проживания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Срок действия документа (при наличии)
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
Срок действия
|
|||
|
Кем выдан
|
|||||
3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
с ____________
(дата)
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
|
а)
|
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
|
|
|
_____________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
|||
|
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
|
|
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|||
|
|
на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
||
|
________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
|
|||
|
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)
|
||
|
________________________________________________________.
(абонентский номер)
|
|||
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|