Приложение 1. Форма
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД
ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного
лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховой номер индивидуального
лицевого счета _________________________________________________________,
принадлежность к __________________________________________________________
гражданству _________________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________________________________,
адрес электронной
почты _________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
|
Срок действия документа (при наличии)
|
|||
Осуществляю с ____________________ уход за нетрудоспособным гражданином
(дата)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного
гражданина, за которым осуществляется уход)
являющимся (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы);
|
|
престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;
|
|
|
престарелым, достигшим возраста 80 лет
|
В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):
|
|
не работаю;
|
|
работаю;
|
|
|
|
не являюсь,
|
|
являюсь
|
получателем ежемесячной компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";
|
|
|
не получаю,
|
|
получаю
|
пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" <1>;
|
|
|
не обучаюсь,
|
|
обучаюсь
|
по очной форме в образовательном учреждении;
|
|
|
не назначалась,
|
|
назначалась
|
пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
2. Представитель (при наличии)
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Срок действия документа (при наличии)
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Срок действия полномочий
|
|||
3. Прошу:
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам,
осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" <2> ежемесячную
компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным
гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину
пенсии;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода
за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях
зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
4. Я предупрежден:
а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих
за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном
порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и
размера;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим
уход, оплачиваемой работы;
о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или
муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица,
осуществляющего уход;
в) ____________________________________________________________________
(указывается иное)
___________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаю документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
|
а)
|
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
|
|
|
______________________________________________________________;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
|||
|
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
|
|
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|||
|
|
на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
||
|
_________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
|
|||
|
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)
|
||
|
_________________________________________________________.
(абонентский номер)
|
|||
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
|
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2018, N 51, ст. 7858.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 201; 2015, N 1, ст. 197.