СОГЛАСИЕ
на передачу персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт серия ________________ N _______________, выдан ___________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(кем)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
или мой представитель, ___________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт серия ________________ N _______________, выдан ___________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(кем)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу _____________________________________________,
действующий на основании _____________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(реквизиты доверенности или документа, подтверждающего
полномочия представителя)
ОАО "РЖД"
даю своей волей и в своем интересе согласие --------------------------
___________________________________________________________________________
(адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)
___________________________________________________________________________
на передачу (предоставление, доступ) следующих моих персональных данных:
___________________________________________________________________________
(состав персональных данных)
___________________________________________________________________________
с целью ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в ________________________________________________________________________.
(название и адрес организации, которой передаются персональные данные)
Передача (предоставление, доступ) моих персональных данных может
осуществляться как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом.
Согласие на передачу (предоставление, доступ) персональных данных
действует с даты его подписания до ________________________________________
__________________________________________________________________________.
(до достижения цели обработки персональных данных
либо указать срок действия согласия)
Согласие на передачу (предоставление, доступ) персональных данных может
быть отозвано путем подачи письменного заявления.
"__" _________ 20__ г. _______________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)