Приложение 1.
_________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации)
__ _____________ 20__ г.
N ___________
СПРАВКА
о применении законодательства
В соответствии со статьей 5 Договора между Российской Федерацией и
Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от
24 января 2006 года и статьей 3 Соглашения между Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством
труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством
здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики
Беларусь о порядке применения Договора между Российской Федерацией и
Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от
24 января 2006 года сообщаем следующее.
┌────────┐
│ 1. │ Работник
├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия _________________________________________________________________│
│ (в случае изменения фамилии указывается в том числе │
│ и предыдущая фамилия) │
│Имя ______________________________ │
│Отчество _________________________ │
│Дата рождения ____________________ │
│Гражданство ______________________ │
│Место жительства ________________________________________________________│
│ (улица, номер дома и квартиры или абонентский ящик, │
│_________________________________________________________________________│
│ населенный пункт, почтовый индекс, государство) │
│N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования/ │
│N свидетельства государственного социального страхования ________________│
│_________________________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────┐
│ 2. │ Работодатель
├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование работодателя _______________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Регистрационный номер работодателя/учетный номер плательщика │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Юридический адрес _______________________________________________________│
│ (улица, номер дома или абонентский ящик, │
│_________________________________________________________________________│
│ населенный пункт, почтовый индекс, государство) │
│телефон/факс ______________________________________ │
│E-mail ____________________________________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. Информация о вышеупомянутом работнике:
3.1. работает у данного работодателя с ________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год приема на работу)
3.2. направлен работодателем на работу на период с ____________________
по ________________ в организацию <*>:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование организации ________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Регистрационный номер организации/учетный номер плательщика _____________│
│_________________________________________________________________________│
│Юридический адрес _______________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (указывается улица, номер дома или абонентский ящик, │
│_________________________________________________________________________│
│ город, почтовый индекс, государство) │
│телефон/факс ____________________________________ │
│E-mail __________________________________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
4. На работника в указанный период распространяется законодательство
___________________________________________________________________________
(наименование государства)
Руководитель компетентного
органа (организации)
Договаривающейся Стороны ______________________ ___________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
--------------------------------
<*> Указанный подпункт заполняется в случаях, предусмотренных подпунктом 2 пункта 2 статьи 5 Договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года.