Приложение 11. БГ/РФ 11
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (перерасчете) пособия в случае
трудового увечья и профессионального заболевания
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о
социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
Дата подачи заявления о назначении (перерасчете) пособия ______________
Фамилия, имя, отчество заявителя: _____________________________________
Фамилия, имя, отчество погибшего кормильца: ___________________________
Фамилия, имя, отчество представляемого лица: __________________________
I. Информация, подтверждающая право застрахованного лица
Договаривающейся Стороны на получение пособия.
Дата наступления трудового увечья (установления диагноза
профессионального заболевания): ___________________________________________
Законодательство, которое распространялось на застрахованное лицо в
момент наступления трудового увечья (установления диагноза
профессионального заболевания):
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Республики Болгарии
└─┘ └─┘
на основании документа ________________________________________________
(указывается название и реквизиты документа)
Профессиональное заболевание (характер полученных травм): _____________
Полное наименование, организационно-правовая форма и адрес организации,
в которой произошел несчастный случай на производстве (получено
профессиональное заболевание): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное наименование профессии, повлекшей профессиональное заболевание:
___________________________________________________________________________
Характеристика условий труда по данной профессии: _____________________
___________________________________________________________________________
Краткие сведения о работе заявителя по данной профессии до установления
диагноза профессионального заболевания (указываются периоды работы по
профессии, организация, где осуществлялась трудовая деятельность,
государство, на территории которого осуществлялась трудовая деятельность):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
II. Общая информация о заявителе
Дата рождения заявителя: ______________________________________________
Гражданство заявителя: ________________________________________________
Адрес места жительства заявителя на момент заполнения заявления: ______
_______________________________________________________________________
III. Информация, необходимая для назначения пособия
Пособие
┌─┐
В связи с: │ │ произвести перерасчет в связи с:
└─┘
┌─┐
│ │ трудовым увечьем; _______________________________
└─┘
┌─┐
│ │ профессиональным заболеванием; _______________________________
└─┘
┌─┐
│ │ смертью кормильца _______________________________
└─┘
Степень утраты профессиональной/общей трудоспособности ________________
(в процентах)
установлена ______________________
(дата установления)
Вина заявителя в наступлении трудового увечья (профессионального
заболевания):
┌─┐ ┌─┐
│ │ есть │ │ нет
└─┘ └─┘
Количество иждивенцев (по случаям потери кормильца) ___________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус)
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ
(ИХ ЗАВЕРЕННЫХ КОПИЙ), ПРИЛОЖЕННЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ
(в соответствии с законодательством Договаривающейся
Стороны, производящей назначение)
|
N
|
Документ
|
Количество листов
|
Дата составления (выдачи)
|
Дата представления
|
Подпись заявителя Подпись ответственного лица компетентного
учреждения, принявшего заявление
___________________________ _________________________________________
МП
Пособие назначено _____________________________________________________
(с - по, бессрочно, в размере)
В назначении пособия отказано по причине ______________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ответственного лица
компетентного учреждения, назначившего пособие
_____________________________________________ "__" ____________ года
МП