Приложение 10. РФ/БГ 10
Исх. N _____ от "__" ___________ 20__ г.
ФОРМУЛЯР-ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе назначенной пенсии
1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
I. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:
___________________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Сведения о лице, претендующем на перевод назначенной пенсии
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
_______________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования: __________________________________________________
В Республике Болгарии: единый гражданский N: __________________________
личный N иностранца: __________________________________________________
служебный N: __________________________________________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
заявления: ________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия разрешения на временное проживание: с _____ по ________
Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
(нужное подчеркнуть)
Федерации/Республики Болгария: ____________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
работает с: _______________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)
III. Реализация пенсионных прав
Вид пенсии (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
└─┘ └─┘ └─┘ досрочная пенсия)
┌─┐
│ │ по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
┌─┐
│ │ ..........................
└─┘
IV. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, ..................., предупрежден об ответственности за
достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно
сообщать в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, осуществляющее
пенсионное обеспечение по месту проживания, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты (переезд на
проживание в третье государство, выход из гражданства одной
Договаривающейся стороны и приобретение гражданства третьего государства,
изменение адреса, изменение числа иждивенцев и в других случаях).
Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в Российскую
Федерацию/Республику Болгарию: ____________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Лицо, претендующее на перевод назначенной пенсии: _________ ___________
(подпись) (расшифров-
ка подписи)
2. Наименование компетентного учреждения, заверившего настоящий
формуляр: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ответственное лицо компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.