3. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.10.2004 N 167 (ред. от 20.03.2017) "Об удостоверении гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу, и учетной карте гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2005 N 6290)

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│        N ____________         │         N ____________         │
│                               │                                │
│ Направление на альтернативную │Профессия/должность ____________│
│      гражданскую службу       │________________________________│
│                               │                                │
│_______________________________│Дата убытия на АГС _____________│
│          (основание)          │________________________________│
│_______________________________│Дата прибытия на АГС ___________│
│_______________________________│                                │
│_______________________________│________________________________│
│                               │                                │
│Срок АГС ______________________│                                │
│               (месяцев)       │                                │
│Место прохождения АГС _________│Предписание: от ____ 200_ г. N _│
│_______________________________│________________________________│
│   (наименование организации,  │          (кем выдано)          │
│             адрес)            │________________________________│
│                               │                                │
│_______________________________│Подпись ________________________│
│                               │           (должностное лицо,   │
│_______________________________│          выдавшее предписание) │
│                               │________________________________│
│_______________________________│Подпись гражданина _____________│
│                               │                       М.П.     │
│_______________________________│                                │
│                              3│4                               │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘