Приложение 3. к Порядку взаимодействия федеральных дистанционных консультативных центров анестезиологии-реаниматологии по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний с дистанционными консультативными центрами анестезиологии-реаниматологии в субъектах Российской Федерации по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний | Рекомендуемый образец
Приложение N 3
к Порядку взаимодействия федеральных
дистанционных консультативных центров
анестезиологии-реаниматологии
по вопросам диагностики и лечения
новой коронавирусной инфекции COVID-19
и пневмоний с дистанционными
консультативными центрами
анестезиологии-реаниматологии
в субъектах Российской Федерации
по вопросам диагностики и лечения
новой коронавирусной инфекции
COVID-19 и пневмоний
|
Протокол
консультации с применением телемедицинских технологий
|
|
1.
|
Номер запроса о проведении телемедицинской консультации
|
|
|
2.
|
Цель телемедицинской консультации
|
|
|
3.
|
Наименование регионального центра
|
|
|
4.
|
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-специалиста регионального центра, направившего запрос на телемедицинскую консультацию в ФДРКЦ
|
|
|
5.
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
|
|
|
6.
|
Дата рождения пациента
|
|
|
7.
|
Пол пациента
|
|
|
8.
|
СНИЛС
|
|
|
9.
|
Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
|
|
|
10.
|
Анамнез жизни пациента
|
|
|
11.
|
Анамнез заболевания пациента
|
|
|
12.
|
Эпидемиологический анамнез
|
|
|
13.
|
Перенесенные и хронические заболевания
|
|
|
14.
|
Объективные данные о состоянии пациента
|
|
|
15.
|
Диагноз основной
|
|
|
16.
|
Диагноз сопутствующий, осложнения
|
|
|
17.
|
Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
|
|
|
18.
|
Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
|
|
|
19.
|
Параметры, отражающие состояние жизненно важных функций организма человека, в том числе данные пульсоксиметрии, аппаратов искусственной вентиляции легких, с указанием даты проведения обследований
|
|
|
20.
|
Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации субъекта Российской Федерации
|
|
|
21.
|
Проводимое лечение
|
|
|
22.
|
Заключение по результатам телемедицинской консультации
|
|
|
23.
|
Рекомендации по лекарственной терапии
|
|
|
24.
|
Рекомендации по респираторной поддержке
|
|
|
25.
|
Другие рекомендации
|
|
|
26.
|
Результаты динамического наблюдения за пациентом
|
|
|
27.
|
Информация о выполнении в регионе рекомендаций ФДРКЦ (при повторной ТМК)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-специалиста ФДРКЦ) (дата) (подпись)
|
||||