Приложение 5. Рекомендуемый образец
Приложение N 5
к Правилам клинического использования
донорской крови и (или) ее компонентов,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 2 апреля 2013 г. N 183н
Куда: ___________________________________________
указывается наименование организации,
которая заготовила и поставила
донорскую кровь и (или) ее компоненты
Кому: ___________________________________________
указываются фамилия и инициалы руководителя
организации, которая заготовила и поставила
донорскую кровь и (или) ее компоненты
От кого: ________________________________________
указывается наименование организации,
в которой выявлены реакции и (или)
осложнения у реципиента, возникшие
в связи с трансфузией (переливанием)
донорской крови
Уведомление о реакциях и осложнениях,
возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием)
донорской крови и (или) ее компонентов
|
N п/п
|
Информация о трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов, в результате проведения которой у реципиента возникла реакция и (или) осложнение
|
|
1.
|
Перелиты донорская кровь и (или) ее компоненты:
кровь ______________________________________________________;
эритроцитсодержащие компоненты ____________________________;
тромбоциты ________________________________________________;
свежезамороженная плазма __________________________________;
гранулоициты ______________________________________________;
аллогенные компоненты _____________________________________;
аутологичные компоненты ___________________________________.
|
|
2.
|
Дата переливания донорской крови и (или) ее компонентов: ________
____________________________________________________________.
|
|
3.
|
Вид реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с переливанием донорской крови и (или) ее компонентов: __________
_________________________________________________________.
|
|
4.
|
N донации крови и (или) ее компонентов: ______________________;
Идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов: ____;
Группа крови ABO и резус-принадлежность: ____________________;
Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов: ________;
Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонента: ___________.
|
|
5.
|
Степень тяжести реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов:
субклиническая ____________________________________________;
длительная утрата трудоспособности __________________________;
умеренная (без угрозы жизни) ________________________________;
умеренная (с угрозой жизни) _________________________________;
летальный исход ___________________________________________.
|
Руководитель организации: __________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________ ___________
(дата) (подпись)
место печати
тел: ____________ факс: _______________ e-mail: ______________
Примечания:
1. Уведомление заполняется врачом, проводящим трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, в каждом случае выявления реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов.
2. Уведомление заполняется в организации, в которой у реципиента выявлены реакции и (или) осложнения, возникшие в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови.