Приложение 6.
Форма заявления
на участие на добровольной основе в Эксперименте
иностранных держателей регистрационных удостоверений,
не имеющих представительства на территории
Российской Федерации
|
Общие сведения об иностранном держателе РУ
|
|||||
|
Наименование иностранного юридического лица
|
|||||
|
Сведения о регистрации иностранного юридического лица в стране регистрации (наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика или его аналог)
|
|||||
|
Наименование и цифровой код страны регистрации в соответствии с Общим классификатором стран мира
|
Адрес иностранного юридического лица в стране регистрации
|
||||
|
Фамилия, имя, отчество лица, ответственного за участие в Эксперименте, должность, контактная информация, e-mail
|
|||||
|
Сведения о ЛП, предлагаемых для участия в Эксперименте по маркировке
|
|||||
|
Номер регистрационного удостоверения
|
МНН
|
Торговое название
|
Торговое название
Упаковка, фасовка, дозировка, форма выпуска
|
||
|
Сведения о производственных площадках, на которых осуществляется выпуск готовой продукции, участвующей в Эксперименте
|
|||||
|
Адрес места осуществления деятельности
|
Сведения о производителе: наименование, код постановки на учет в налоговые органы
|
Сведения о производственной линии (тип и марка оборудования, способ нанесения маркировки)
|
|||
|
Сведения о ввозе в Российскую Федерацию участвующих в Эксперименте ЛП
|
|||||
|
Наименование продавца
|
Наименование импортера
|
Номер регистрационного удостоверения
|
Упаковка, фасовка, дозировка, форма выпуска
|
||
Дата подачи заявления о государственной регистрации лекарственного
препарата для медицинского применения
"__" _______ 201_ г.
Заявление о государственной регистрации ЛП для
медицинского применения, представил:
________________________ ______________________ _______________________
М.П.
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)