┌───┬────────┬────────────┬──────────────┬─────────────────┬──────────────┐
│ N │ Оттиск │Наименование│Дата получения│Предприятие- │ Кому выдана │
│п/п│ печати │ печати │ печати │изготовитель, │ (должность, │
│ │(штампа)│ (штампа) │ (штампа) от │дата и N │подразделение)│
│ │ │ │ изготовителя │сопроводительного│ │
│ │ │ │ │документа │ │
├───┼────────┼────────────┼──────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
└───┴────────┴────────────┴──────────────┴─────────────────┴──────────────┘