Приложение 9.
Акт осмотра транспортного средства
(форма)
__________________________________________________________________
(полное фирменное наименование экспертной организации
__________________________________________________________________
или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования
юридического лица)
АКТ
ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
Основание ________________________________________________________
Дата осмотра "__" __________________ ____ г.
Время осмотра __ ч __ мин.
Место осмотра ____________________________________________________
Мною, экспертом-техником ________________________________________,
произведен осмотр транспортного средства потерпевшего
(страхователя)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Объект осмотра (транспортное средство)
Тип ________________________ Марка, модель ___________________
Категория (A, B, C, D, прицеп) _____ Гос. регистрационный N __
Идентификационный номер (VIN): _______________________________
Год выпуска __________________ Пробег (тыс. км) ______________
Тип кузова ___________________________________________________
Двигатель: тип ______________________ модель _________________
N ______________________ рабочий объем (куб. см) _________________
Шасси (рама) N _______________ Кузов (коляска) N _____________
Цвет (тип эмали) _____________________________________________
Паспорт транспортного средства: серия _____________ N ________
Свидетельство о регистрации: серия: _____________ N __________
Страховой полис ______________________________________________
2. При осмотре транспортного средства установлено:
2.1. Состояние транспортного средства (поврежденное,
неповрежденное, работоспособное - на ходу, неработоспособное - не
на ходу, внешний вид, состояние лакокрасочного покрытия и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. Идентификационные данные транспортного средства и его
агрегатов (узлов, систем, механизмов)
2.2.1. Марка (модель, модификация) объекта независимой
технической экспертизы, основные конструктивные и функциональные
параметры транспортного средства и его агрегатов, узлов и
механизмов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2.2. Государственный регистрационный номер _________________
2.2.3. Идентификационный номер (VIN) _________________________
2.2.4. Цвет объекта независимой технической экспертизы и тип
краски ___________________________________________________________
2.2.5. Данные основной маркировки транспортного средства _____
__________________________________________________________________
2.2.6. Данные дополнительной маркировки транспортного средства
__________________________________________________________________
2.2.7. Идентификационные (маркировочные) параметры основных
агрегатов, узлов, шин ____________________________________________
__________________________________________________________________
2.2.8. Пробег по одометру (спидометру) _______________ тыс. км
2.2.9. Дата изготовления транспортного средства ______________
2.2.10. Паспорт транспортного средства _______________________
2.2.11. Следующие идентификационные данные (характеристики,
маркировки, параметры) ___________________________________________
__________________________________________________________________
имеют признаки их изменения и требуют дополнительной
(инструментальной) проверки.
2.2.12. Следующие идентификационные данные (характеристики,
параметры) _______________________________________________________
_______________________________________ не соответствуют записям в
__________________________________________________________________
(регистрационные и иные документы на транспортное средство,
нормативные документы)
2.3. На транспортном средстве внесены следующие изменения в
конструкцию ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.4. Результаты пробного пуска двигателя и проверки
транспортного средства на ходу ___________________________________
__________________________________________________________________
2.5. На транспортном средстве обнаружены следующие
повреждения:
|
N п/п
|
Наименование поврежденного элемента
|
Характеристика повреждения
|
|
1
|
2
|
3
|
2.6. Возможны скрытые дефекты: _______________________________
__________________________________________________________________
2.7. Во время осмотра взяты следующие пробы и элементы
транспортного средства для исследования: _________________________
__________________________________________________________________
2.8. Акт составлен по наружному осмотру.
При осмотре присутствовали:
1. Потерпевший (страхователь) ________________________________
2. Другие заинтересованные лица (в том числе доверенные лица с
указанием реквизитов доверенности) _______________________________
__________________________________________________________________
Эксперт-техник _______________________________________________
фамилия, инициалы, должность и государственный
реестровый номер эксперта-техника, которому
руководителем этой организации было поручено
проведение экспертизы, либо фамилия, имя,
отчество, место жительства, данные документа,
удостоверяющего личность, государственный
реестровый номер эксперта-техника (в случае,
если договор на проведение экспертизы был
заключен непосредственно с экспертом-техником)
Заказчик ______________ /__________________/
подпись Ф.И.О.
Другие заинтересованные лица ____________ /__________________/
подпись Ф.И.О.