Приложение 17. Согласовано письмом Министерства труда и социального развития РФ от 4 сентября 1995 г. N 1600-ВК | Вводятся в действие с 15 ноября 1995 года

_________ Объединение                       Начат ________ 19__ г.
___________ Нефтебаза                       Окончен ______ 19__ г.

┌────────┬──────┬─────────┬───────┬──────┬───────────────────────┐
│ Номер  │Дата и│Хранилище│Место  │Из-под│Результаты анализа кон-│
│справки,│время │(помеще- │отбора │какого│центрации паров, мг/л  │
│пробы и │отбора│ние),    │пробы  │нефте-├────────┬────────┬─────┤
│анализа │пробы │откуда   │из хра-│про-  │угле-   │серо-   │ ТЭС │
│        │      │отобрана │нилища │дукта │водорода│водорода│     │
│        │      │проба    │       │      │        │        │     │
├────────┼──────┼─────────┼───────┼──────┼────────┼────────┼─────┤
│   1    │  2   │    3    │   4   │  5   │   6    │   7    │  8  │
└────────┴──────┴─────────┴───────┴──────┴────────┴────────┴─────┘

┌────────────┬─────────────┬─────────┬───────┬────────┬──────────┐
│Метод прове-│Фамилия лабо-│ Подпись │ Дата  │Подпись │Примечания│
│дения анали-│ранта, отби- │лаборанта│и время│получив-│          │
│за, наимено-│равшего пробу│         │подачи │шего    │          │
│вание прибо-│и выполнявше-│         │справки│справку │          │
│ров и их N  │го анализ    │         │       │        │          │
├────────────┼─────────────┼─────────┼───────┼────────┼──────────┤
│     9      │     10      │   11    │  12   │   13   │    14    │
└────────────┴─────────────┴─────────┴───────┴────────┴──────────┘