Приложение 16. (обязательное)
__________________________
(наименование предприятия)
УТВЕРЖДАЮ
Директор ________________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.
АКТ N ___
готовности резервуара N ___
к зачистным работам
"__" ____________ 19__ г. Предприятие __________
__________________________________________________________________
(наименование объекта)
Комиссия в составе:
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в присутствии ответственного лица по зачистке ____________________
(должность,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
составили настоящий акт в следующем:
______________________ нами проведен осмотр и проверена готовность
(дата)
резервуара к выполнению зачистных работ __________________________
(наименование и номер)
________________ из-под __________________________________________
(резервуара) (какой хранится нефтепродукт)
для ______________________________________________________________
(указать назначение и требуемую степень зачистки)
При осмотре и проверке установлено, что при подготовке к
работам по зачистке ______________________________________________
(наименование и номер резервуара)
в соответствии с Правилами по охране труда и Правилами пожарной
безопасности выполнено следующее:
┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ Наименование мероприятия │ Исполнение │ └────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Освобождение ______________ от нефтепродукта _________________
(N резервуара)
__________________________________________________________________
(указать способ освобождения и количество
__________________________________________________________________
оставшегося нефтепродукта, куб. м, уровень, см,
__________________________________________________________________
характеристику остатка)
Отсоединение _____________________ от всех трубопроводов путем
(N резервуара)
установки заглушек (кроме зачистного) ____________________________
Пропарка _____________________________________________________
(время начала и конца пропарки,
__________________________________________________________________
температура пропарки, °C,
__________________________________________________________________
температура воздуха, °C)
Освобождение от разжиженного остатка _________________________
__________________________________________________________________
(способ освобождения, количество остатка,
__________________________________________________________________
неподдающегося выкачке, куб. м)
Результат анализа воздуха в __________________________________
(N резервуара)
__________________________________________________________________
(время отбора пробы)
__________________________________________________________________
(наименование газоанализатора)
на содержание:
┌───────────────┬────────────┬────────────┬──────────────────────┐ │ Состав │Концентрация│Дата и время│ Номер анализа и дата │ │ │газов, мг/л │отбора пробы│ выдачи справки │ ├───────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────────┤ │Углеводороды │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Сероводород │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Тетраэтилсвинец│ │ │ │ └───────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────────┘
Подготовлены следующие средства для зачистных работ: _________
(насосы,
__________________________________________________________________
трубопроводы, моечные машины, эжекторы и другое оборудование)
Подписи:
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
Резервуар N _____ осмотрен и принят для производства зачистки.
Замечания по подготовке резервуара N ______, коммуникаций и других
средств __________________________________________________________
(если есть, то указать какие)
Ответственный по зачистке резервуара _________________________
(фамилия, инициалы)
_________________________
(подпись)